Медицинские науки/1

Садретдинова Т.Л., д.м.н. Василенко Л.В., д.м.н. Зрячкин Н.И., к.м.н. Бучкова Т.Н.

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Саратов, Россия

Медикаментозный и немедикаментозный способы предупреждения акушерских осложнений у матери

и новорожденного

Актуальность. Воспалительные заболевания гениталий, такие как кольпиты, цервициты различной этиологии приводят к увеличению частоты акушерских осложнений: гестозов, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода. Эти осложнения индуцируют развитие внутриутробной гипоксии плода, задержки его развития, рост частоты постнатальных асфиксий, гипоксически-ишемически-геморрагических поражений ЦНС, перинатальной смертности [1].

Патогенетически эти осложнения развиваются на фоне нарушений окислительных процессов в организме: перекисного окисления липидов (ПОЛ), аэробного окисления в цикле Кребса, антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простагландинов, реакций иммунной системы, симпатоадреналовой и др. Есть разные подходы к регуляции этих нарушений. Наиболее часто используют медикаментозную коррекцию доклинических и субклинических нарушений обменных процессов, которые предшествуют развитию гестозов, невынашивания беременности, задержке развития плода (ЗРП). Такую терапию называют метаболической, она носит патогенетический характер.

В последнее время начали использовать у беременных регулярные циклические упражнения, которые вызывают коррекцию многих обменных процессов. Это предупреждает развитие гестозов, невынашивания беременности, внутриутробной гипоксии плода и др. Физическая тренировка повышает эффективность всех обменных процессов в организме, регулирует биохимический гомеостаз, предупреждает развитие осложнений беременности, ибо при многих патологических процессах наблюдаются однотипные биохимические нарушения.

Результативность физических упражнений возрастает, если они проводятся в воде. Тело женщины в воде становится легче на вес объема вытесненной воды. Это приводит к улучшению микроциркуляции, стабилизирует состояние плода.

В последние годы акушеры берут курс на безмедикаментозное ведение беременности, если позволяет ситуация, поскольку это абсолютно безвредный способ.

Цель исследования – изучить в сравнении влияние превентивного медикаментозного лечения и регулярных циклических упражнений в воде (аквааэробика) на снижение частоты акушерских осложнений; а также выявить влияние этих методов на состояние здоровья новорожденных.

Материалы и методы. У женщин в двух сопоставимых группах риска по развитию гестозов, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода проспективно изучено течение беременности, родов, послеродового периода. Риск развития указанных осложнений был обусловлен воспалительными заболеваниями гениталий, экстрагенитальной патологией.

I группу составили 71 женщина, у которых предупреждение акушерских осложнений проводили ранней местной санацией родовых путей общепринятыми методами, медикаментозным превентивным лечением гестозов, невынашивания беременности, внутриутробной гипоксии плода.

II группу составили 67 женщин, у которых аналогично проведена санация родовых путей. Предупреждение акушерских осложнений достигали регулярными занятиями аквааэробикой 2 раза в неделю по 45 минут. Температура воды была 28^оС.

III контрольную группу составили 70 беременных с неосложненным течением беременности на момент взятия на учет.

Кроме общепринятых исследований, до медикаментозного лечения в I группе и в остальных группах в аналогичные сроки гестации определяли в крови показатели оксидантной и антиоксидантной систем. Эти же показатели определяли через 2 недели после лечения.

Показатели оксидантной и антиоксидантной систем использовали в комплексном методе диагностики доклинических форм гестозов, угрозы невынашивания беременности.

Из показателей оксидантной системы определяли диеновые конъюгаты, малоновый диальдегит в эритроцитах и в плазме крови по методикам И.Д. Стальной и соавт. [4; 5]. Показатели осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ) – по модифицированному методу Е.Т. Михайленко и соавт. [3]. Из показателей антиоксидантной системы определяли фермент антиоксидантной защиты церулоплазмин (ЦРП) по методу Ревина [2].

Патологию шейки матки и влагалища у беременных диагностировали с помощью световой кольпоскопии. В изучаемых группах беременных произведены бактериологические и вирусологические исследования выделений из цервикса и влагалища до и после санации родовых путей. Идентификацию возбудителей генитальных инфекций проводили с использованием нескольких диагностических подходов. Световую микроскопию из цервикального канала шейки матки, влагалища и уретры выполняли при окраске мазков по Грамму. Плацентарные среды прописи М.А. Башмаковой и коммерческий диагностикум фирмы Sanofi-пастер использовали для выделения микоплазм и уреаплазм, селективную среду – для листерий, среду Сабуро – для дрожжеподобных грибов.

Детекцию антигенов различных патогенов осуществляли с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител, детекцию нуклеиновых кислот – метода ДНК-зондов. IgG антихламидийных антител находили с помощью диагностикума Immunocomb фирмы «Ардженикс Ltd». Трихомонады выделяли при посеве на специальную среду.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли у беременных в 12 недель гестации, во II и III триместрах, а при надобности – в любом сроке беременности. Допплерометрией оценивали кривые скоростей кровотока в маточных артериях с расчетом удельного кровотока, систолодиастолического соотношения, индекса пульсации и резистентности сосудов. Измерение производили аппаратом Sonolaine Versa Pro («Siemens») с использованием абдоминального конвексного датчика 5,3 МГц и фильтра 100 МГц.

О состоянии плода судили по клиническому течению беременности, росту плода, данным кардиотокограммы (КТГ), УЗИ, допплерометрии. У новорожденных выполняли нейросонографию. В раннем неонатальном периоде у детей по показаниям проводили рентгенографию органов грудной клетки.

Лечение кольпитов, цервицитов проводили местно макмирор-комплексом, тержинаном, гексиконом. Экосистему влагалища восстанавливали ацилактом.

В I группе с доклинической угрозой невынашивания и гестозами использовали лечение: антиоксиданты (витамин Е в капсулах по 0,1г 2 раза/день); стимуляторы процессов карбоксилирования в цикле Кребса (лимонтар по 1 таблетке 3 раза/день, магний-В6 по 1 таблетке 2 раза/день); активаторы эндогенного синтеза простагландинов, стабилизаторы функции эндотелия сосудов (эссенциале по 1 капсуле 2 раза/день). Эссенциале активирует эндогенный синтез простагландинов преимущественно группы Е, простациклина, стабилизирует функцию эндотелия сосудов. Комплекс витаминов группы В, входящий в состав препарата и являющиеся коферментами пируватдегидрогеназного комплекса, реакции которого предшествуют запуску цикла Кребса. Использовали препараты, улучшающие процессы микроциркуляции (никотиновая кислота по 0,05г 3 раза/день per os). Этот препарат обладает также антиоксидантной активностью. Предложенный лекарственный комплекс направлен на регуляцию многих нарушенных звеньев патогенеза: гестозов, угрозы невынашивания беременности, ФПН. Воздействие на многие звенья патогенеза заболеваний более эффективно, нежели воздействие на одно звено любой патологии. Эффективность предлагаемого комплекса лечения определяется и превентивностью терапии. При клинически выраженном гестозе или угрозе невынашивания такая терапия не принесет выраженного клинического эффекта.

Во II группе предупредительным лечением осложнений беременности была аквааэробика. Женщины, занимавшиеся аквааэробикой, в 70% случаев не принимали медикаментозного лечения, так как у них не было показаний к таковому. При развитии гестозов, угрозы невынашивания беременности лечение было общепринятым.

У 40 родильниц I и II групп изучены морфологические изменения последа общепринятыми в клинике методами.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета прикладных программ «Biostat».

Результаты и их обсуждение. В I группе было 70,4% первородящих, во II группе – у 74,6%. Средний возраст первородящих составил соответсвенно группам 23,4 ± 0,6 лет и 24,6 ± 0,5 года, повторнородящих – 27,9 ± 0,5 года и 29,4± 1,0 года.

Воспалительные заболевания гениталий (кольпиты, цервициты, эрозии шейки матки, хронические сальпингоофориты) диагностировали у 68(95,7%) беременных I группы и у 58(86,5%) – II группы. Экстрагенитальная патология воспалительного генеза установлена у 42(59,1%) женщин I группы и у 24(38,8%) – II группы. В структуре заболеваний преобладали гестационные пиелонефриты, тонзиллиты, холециститы, прочие заболевания. У каждой четвертой женщины изучаемых групп в анамнезе отмечены патологические роды.

Бактериологические и вирусологические исследования у 26(36,6%) женщин I группы и у 23(34,3%) группы выявили ассоциации простейших, микроорганизмов и вирусов. В контрольной группе частота ассоциаций возбудителей составила 14,3%, что в 2,4-2,5 раза меньше, чем у беременных I и II групп. В I группе цитомегаловирус (ЦМВ) был выделен у 33(46,5%), C. trachomatis – у 22(31%), G. Vaginalis – у 25(35,2%), влагалищные трихомонады – у 29(40,8%). Аналогичные цифры были у беременных II группы. В контрольной группе здоровых беременных указанные возбудители выделены соответственно в 12,8%, 14,2%, 14,2% и 7,1% случаев. Санация женщин обеих групп риска по ВУИП проведена в начале II триместра. Излечение наступило у 61(85,9%) беременных I группы и у 57(85,1%) II группы. Клинически отсутствовали патологические бели, при кольпоскопии не выявляли сосудистой гипертрофии, при бактериоскопии обнаруживали II степени чистоты мазков.

После санации влагалища у беременных I группы частота выделения ЦМВ снизилась в 2,7 раза, хламидий – в 3,2 раза, уреаплазм – в 9 раз, влагалищных трихомонад – в 9,7 раза, токсокар – в 5 раз, влагалищных лямблий – в 6,7 раза, гарднерелл – в 2,3 раза, ассоциаций возбудителей – в 2,2 раза. Результаты контаминации эубиотиком родовых путей после лечения приближались к таковым у беременных контрольной группы. Аналогичные результаты санации влагалища получены у беременных II группы.

Угроза прерывания беременности (УПБ) во II триместре отмечалась у 37(52,1%) беременных I группы, у 30(44,8%) – II группы и у 15(21,4%) – контрольной (р<0,05). Угроза недонашивания выявлена в I группе у 18(25,3%) беременных, во II – у 10(14,9%) и в контрольной группе – у 4(5,7%).

Доклиническая диагностика УПБ базировалась на выявлении при УЗИ гипертонуса миометрия I-II степени при отсутствии клинических симптомов прерывания беременности. При этом определяли достоверное увеличение уровня диеновых конъюгатов, малонового диальдегида в эритроцитах и плазме крови, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение уровня церулоплазмина по сравнению с контролем. Эти данные свидетельствовали об активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты и служили основанием для проведения превентивной терапии УПБ.

В начале III триместра у 25(35,2%) беременных I группы, у 12(17,9%) – II группы (р<0,05) и у 5(7,1%) женщин контрольной группы диагностированы доклинические формы гестоза. Они проявлялись у 17(23,9%) беременных I группы скрытыми отеками, у 5(7%) - относительной гипертензией и у 3(4,2%) - следами белка в суточной моче. У беременных II группы указанные признаки встречались у 8(11,9%), у 3(4,5%) и у 1(1.5%) соответственно. При этом наблюдалась активация процессов ПОЛ, антиоксидантной защиты. Это было основанием для проведения превентивного лечения гестоза.. Лечение у беременных I группы проведено предложенным нами способом, во II группе кроме проводимого общепринятого лечения, беременные занимались аквааэробикой.. Курс лечения составил 3 недели. Проведенное лечение дало возможность получить следующие клинические результаты (табл. 1).

Таблица 1.

Клинические результаты превентивного лечения беременных I и II групп

Осложнения беременности, родов, послеродового периода	I группа (n = 71)		II группа (n = 67)
Осложнения беременности, родов, послеродового периода	Абс.	%	Абс.	%
Гипоксия плода	9	12,7	9	13,4
Клинически выраженный гестоз	11	15,5	6	9,0
Преждевременные роды	9	12,7	1	1,5*
Эндометрит после родов	3	4,2	4	6,0

Примечание: * – различия достоверны между I и II группами (р < 0,05).

Из таблицы 1 видно, что в I группе только частота преждевременных родов была достоверно в 8,4 раза больше, чем во II группе. Остальные осложнения беременности не имели существенных различий. Следует полагать, что аквааэробика более эффективна, чем медикаментозное лечение по предупреждению преждевременных родов.

После медикаментозного лечения показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты у беременных I и II групп улучшились, но не достигали уровня показателей у женщин контрольной группы.

Во II группе родилось 68 детей (одна двойня). В I группе многоплодных беременностей не было.

Влияние различных способов лечения беременных на состояние здоровья плода и детей в раннем неонатальном периоде отражено в таблице 2.

Таблица 2

Влияние различных способов лечения беременных на состояние здоровья плода и детей

в раннем неонатальном периоде

Осложнения в раннем неонатальном периоде	I группа (n = 71)		II группа (n = 68)
Осложнения в раннем неонатальном периоде	Абс.	%	Абс.	%
Задержка развития плода	13	18,3±4,6*	0	0
Постнатальная асфиксия	6	8,5	1	1,5
Церебральная ишемия	15	21,1±4,8*	3	4,4±2,5
Отек мозга	1	1,4	0	0
Ишемическая нефропатия	1	1,4	0	0
Врожденная пневмония	1	1,4	1	1,5
Синдром дыхательных расстройств I-П степени	3	4,2	0	0
Перинатальная смертность	1	1,4	0	0

Примечание: * – различия достоверны между I и II группами (р < 0,001).

Из таблицы 2 видно, что аквааэробика более эффективна, чем медикаментозное лечение в снижении частоты задержки развития плода и церебральных ишемий (р>0,001). По другим показателям результаты не имеют существенных различий.

В I группе один ребенок погиб антенатально, во II группе перинатальной смертности не было (р>0,05).

При морфологическом исследовании последа плацентит был выявлен у 1(2,5%) родильницы I группы, у 1(2,5%) женщины II группы диагностирован серозный децидуит. Хроническая плацентарная недостаточность гистологически установлена у 4(10%) рожениц I группы и у 4(10%) рожениц II группы.

Заключение. Аквааэробика более эффективна как способ предупреждения акушерских осложнений у матери и плода, так как снижает частоту преждевременных родов в 8,4 раза, у новорожденных не отмечается задержка развития плода, а церебральная ишемия диагностируется в 4,8 раза реже, чем после медикаментозного способа предупреждения акушерских осложнений у матери, плода и новорожденного.

Литература

1. Василенко Л.В., Зрячкин Н.И., Василенко Т.Л. Состояние здоровья детей, родившихся после превентивного лечения беременных групп риска по внутриутробному инфицированию плода // Проблемы репродукции. – 2008. – № 3. – С. 73-76.

2. Колб В.Г., Камышников В.С. Справочник по клинической химии. – Минск: Изд-во: Беларусь, 1982; – 336с.

3. Михайленко Е.Т., Василенко Л.В., Зимина И.Л. О доклинической диагностике поздних токсикозов беременных // Акушерство и гинекология. – 1990. – № 5. – С.65-66.

4. Стальная И.Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот // Лабораторное дело. – 1998. – № 2. – С.63-64.

5. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Лабораторное дело. – 1998. – № 2. – С. 66-68.