Медицина/7.Клиническая медицина

Коробко В.А.

ДЗ « СМСЧ № 15 МОЗ Украины»

Лабораторная диагностика при остром

и хроническом пиелонефрите

Самым частым из неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний, является острый и хронический пиелонефрит. Частота заболеваемости пиелонефритом особенно острым, в последние годы значительно увеличилось, что обусловлено возросшей вирулентностью микроорганизмов.

Пиелонефрит представляет собой инфекционно- воспалительный процесс почечных лоханок, при котором поражается ткань почек, сосуды и системы канальцев почек, включая и внутрипочечные пути выведения мочи (чашечки, лоханки).

Инфекция распространяется в основном гематогенным путем. Урогенным только при нарушенном пассаже.

Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага вне мочевых путей ( отит, тонзиллит и т.д.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах ( простатит, вульвовагинит, аднексит).

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения эндотелия с нарушением проницаемости вплоть до полного его разрушения и проникают в просвет канальцев и затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые двое суток заболевания пиелонефритом может быть его единственным симптомом.

В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в ткани. Начиная с этого момента в моче наряду со значительным количеством микроорганизмов определяется и большое количество лейкоцитов. Данная лейкоцитурия обусловлена дегенеративным изменением стенок канальцев, проходящей в зоне воспалительной лейкоцитарной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев( в мочу).

Количество мочи увеличивается, особенно при двустороннем процессе, что объясняется нарушением реасорбации в прямых канальцах. Моча при пиелонефрите бледноокрашенная, относительная плотность низкая, реакция кислая. Если в моче много гноя, то она мутная, а осадок гнойный, белок не превышает 1 г/л.

При микроскопическом исследовании препарата лейкоциты покрывабт все поля зрения, располагаются раздельно или группами. Почти всегда наблюдается микрогематурия. В осадке эритроциты в основном выщелочены.

При вторичном остром пиелонефрите, как правило, имеется высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15-20%,а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ в среднем увеличено до 40-45 мм/час. Резко выражена токсичность крови.

Для детей с острым гнойным пиелонефритом характерна анемия.

Острый пиелонефрит может быть односторонним и двусторонним. При типичном течении он проявляется картиной бурно развивающегося инфекционного заболевания. Острый пиелонефрит может протекать с самого начала вяло без выраженных клинических симптомов( особенно у детей и беременных и выявлятся при повторных исследованиях мочи).

При одностороннем поражении на высоте подъема температуры тела, гной в моче можно и не обнаружить, а после снижения температуры появляется значительное количество лейкоцитов в моче. Больной в этот период себя чувствует лучше.

При двустороннем поражении почек может быть временно анурия. В осадке выявляются в основном выщелоченные эритроциты.

В начале заболевания в моче много клеток эпителия лоханок, а в разгар заболевания, когда лоханки покрыты гноем, эпителий лоханок единичный, может быть в стадии жировой дистрофии и округлен. Для пиелонефрита характерно появление в моче клеток эпителия почек, гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшое количество солей мочевой кислоты. Появление цилиндров указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата.

Хронический пиелонефрит является следствием острого пиелонефрита.

Морфологические изменения при хроническом пиелонефрите зависят от длительности процесса, степени воспаления и склероза. При хроническом пиелонефрите развивается патологический процесс от лоханки и мозгового вещества к корковому слою почки. При длительно протекающем пиелонефрите участки гнойного воспаления в почке чередуется с участками склероза, а между ними могут быть островки совершенно неизмененной ткани.

При двустороннем хроническом пиелонефрите патологический процесс в почках распространяется неравномерно по межуточной ткани и поражает канальцы, артериолы и в конечной стадии клубочки.

Чем больше прогрессирует процесс, тем больше выражены фиброзные изменения и склероз сосудов, что приводит к сморщиванию лоханки и уменьшению почки в размерах.

Для исследования больных с острым и хроническим пиелонефритом мы исследовали следующие методы.

В период обострения количество выделяемой мочи увеличивается. Ее относительная плотность 1005-1012, цвет бледный, а реакция кислая. Количество белка и мутность могут быть разными в зависимости от количества лейкоцитов. Во время обострения белок нарастает и моча становится мутной. Осадок часто гнойный. При микроскопии определяется, что лейкоциты в препарате располагаются разрозненно лил в виде гнойных комочков, покрывая все поле зрения. может быть микрогематурия, при этом обнаруживают единичные выщелоченные эритроциты. Встречаются клетки переходного эпителия лоханок, бактерии.

В латентном периоде заболевания количество лейкоцитов в пределах нормы или незначительно увеличено. встречаются выщелоченные эритроциты, эпителий почек, единичные цилиндры, клетки переходного эпителия лоханок, часто в состоянии жировой дистрофии и вакуолизации. В этом периоде заболевания диагностика очень трудная, поэтому имеется несколько специальных исследований: подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров методом Нечипоренко в 1 мл мочи. Преимущество метода Нечипоренко в том, что он технически прост, доступен, удобен. Определение лейкоцитоурии можно проводить в небольшом количестве мочи, по количественным показателям не уступает другим методам. Для исследования собирают среднюю порцию утренней мочи. В норме количество лейкоцитов в 1 мл до 4000, эритроцитов до 1000, цилиндры – 0. Нормы для детей и взрослых одинаковы.

Для количественного исследования мы пользуемся также методом Аддиса – Каковского. Двустаканную пробу Томпсона и трестаканную пробу Ядасона используем для выяснения очага инфекции. Нарушение концентрирующей функции почек и динамика выведения мочи тестируется с помощью пробы Зимницкого. Суть метода состоит в сборе всего количества мочи выделяющегося за 24 часа при нормальном водном режиме. Моча собирается через каждые три часа. В конце суток все 8 проб доставляются в лабораторию для определения количества и относительной плотности мочи. Для пиелонефрита характерно снижение концентрирующей способности почек – гипостенурия, то есть относительная плотность мочи меньше чем относительная плотность плазмы крови. Нормальная относительная плотность составляет примерно1008-1010г/л.

Также помимо относительной плотности мочи проба Зимницкого позволяет опредилить ритм выведения мочи( определение дневного и ночного диуреза). В норме дневной диурез составляет 60-80% от общего количества мочи. При заболеваниях почек это соотношение нарушается.

ДЗ «СМСЧ № 15 МОЗ Украины» на протяжении пяти лет вели статистические данные по пиелонефритах.

Наименование методики	2008	2009	2010	2011	2012
Общий анализ мочи	9605 – 100%	9944 – 100%	9891 – 100%	9983 – 100%	10194 – 100%
Из них моча с патологией	1605 – 16,7%	1599 – 16,1%	1614 – 16,1%	2128 – 21,3%	2156 – 21,2%
Моча по Зимницкому с патологией	32	36	37	40	45
Моча по Нечипоренко с патологией	261	286	288	319	363

Выводы: заболеваемость острым и хроническим пиелонефритом по району обслуживания ДЗ «СМСЧ №15 МОЗ Украины» за 2008-2012 годы выросла на 5%.

Литература:

Ø Алексеев В.Г. « Диагностика и лечение внутренних болезней. Болезни почек. Медицина 1996 г.»

Ø Лопаткина Н.А. « Урология. Москва 1995 г.»