Медицина/ 12. Инфекционные болезни

К.фарм.н. Гущина Ю.Ш., Олихина И.А.

Российский университет дружбы народов

Анализ причин изменения схем антретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированых пациентов.

Разработка высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), включающей на настоящий момент времени 7 классов препаратов, позволила кардинально пересмотреть отношение к ведению ВИЧ-инфекции и перевести ее в категорию контролируемых хронических заболеваний [1-3]. Успешное применение ВААРТ в виде схем, комбинирующих в себе как правило три антиретровирусных препарата, сыграло значительную роль в снижении ВИЧ-ассоциированной смертности, а также повышении качества и увеличении продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных [4]. Однако все эти достижения не уменьшают значимость возможных проблем, связанных с пожизненным приемом данных лекарственных препаратов, в частности: формирование вирусной резистентности, возникновение побочных эффектов, необходимость сочетания ВААРТ с терапией других заболеваний, планирование беременности пациентами. Наличие таких аспектов приводит к достаточно частой замене схем терапии, что ухудшает прогноз жизни пациента, а также несет с собой дополнительные расходы. Цель проведенного исследования заключалась в определении частоты изменения схем ВААРТ, оценке средней продолжительности применения различных схем ВААРТ до момента наступления неудачного исхода, а также выявления наиболее значимых причин, по которым приходилось изменять схемы ВААРТ.

Проведенное исследование включало в себя ретроспективный анализ 60 отобранных карт пациентов с ВИЧ. Согласно критериям отбора в исследовании участвовали карты пациентов, которым терапия впервые была назначена в период с 2004 по 2012 год , ранее не получавшие ВААРТ и состоящие на диспансерном учете.

Анализ социально-демографического профиля исследуемой группы выявил примерно равное количество мужчин (55%) и женщин (45%), по возрасту мужчины и женщины также были сопоставимы: средний возраст пациентов на момент начала терапии составил 31.1 ±6.8 лет. Большая часть пациентов имела высшее образование (63%) и была социально занятой (58.3%) . По наличию вредных привычек и зависимости: курение отмечалось в 36% случаев, алкоголизм –в 4% случаев, 23% пациентов имели опыт употребления инъекционных наркотических препаратов. Наиболее распространенным путем заражения в исследуемой группе является незащищенный половой контакт (в 61.7% случаев), из которых около 7.5% пришлось на гомосексуальные контакты, далее следует потребление инъекционных наркотических веществ ( в 20% случаев) . Было выявлено, около 48.3% пациентов впервые начинали ВААРТ, находясь уже на 3 стадии ВИЧ-инфекции, также часто встречались стадии 2Б и 4Б (по Российской клинической классификации ВИЧ-инфекции) Медиана уровня CD4-лимфоцитов на момент начала терапии составила 274 клеток/мкл, что говорит о позднем начале терапии в исследуемой группе. Средняя продолжительность всей терапии составила 4.8 лет (1-11 лет).

В качестве первой линии рассмотренным пациентам наиболее часто назначались следующие схемы: 2 представителя группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) + 1 представитель группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Частота назначения такой схемы составила 65.0%, наиболее назначаемой являлась комбинация таких препаратов из этих групп как зидовудин/ламивудин/ эфавиренз (33.3%), также довольно часто назначалась комбинация диданозин/фосфазид/ эфавиренз (6.7%) .

Остальной части пациентов (35.0%) была назначена первая линия антиретровирусной терапии в форме 2 препаратов из группы НИОТ + препарат из группы ингибиторов протеазы (ИП) (в виде зидовудин/ламивудин/лопинавир/ритонавир - в 13.3%случаев, в виде зидовудин/ламивудин/реатаз/ритонавир - в 3.3%случаев, другие комбинации использовались реже). Всего в исследуемой популяции на протяжении рассмотренного периода было использовано 50 различных схем ВААРТ.

В исследуемой группы пациентов смена терапии проводилась довольно часто. На момент обработки данных продолжали получать первоначально назначенную схему ВААРТ только 21.6% пациентов. Как минимум один раз изменения в схеме терапии проводили в 78.3% случаев. При этом 2 смены терапии выявлено у 60% пациентов, 3-4 смены - у 30% и 5-6 смен – у 6.4% исследуемой популяции. Максимальное количество изменений в терапии, зафиксированное за 9 лет наблюдения, составило 11 коррекций схем антиретровирусной терапии. Средняя продолжительность применения первой назначенной схемы ВААРТ до момента ее замены составила 12.8 месяцев, при этом через 1 год после начала терапии ее смена потребовалась 73.2% пациентов (рис.1). Средняя продолжительность применения второй и третьей схем составила соответственно 16.5 и 16.9 месяцев.

На основе заключений, приведенных врачом-инфекционистом в картах пациентов, был выявлен ряд причин, послуживших основанием для смены терапии. Наиболее частой причиной смены терапии независимо от номера смены стало возникновение нежелательных лекарственных реакций (НЛР)- в 47.8% случаев (рис.2).

Среди всех зафиксированных острых НЛР наиболее часто причиной смены терапии послужили возникновение тошноты и рвоты (в 14.0% случаев), реакции гиперчувствительности (12.7%), гепатотоксичность (12.7%), анемия (9.0%) и другие. Кроме того в 16.3% случаев смены терапии по причине НЛР отмечен риск развития отдаленных побочных эффектов (липодистрофии, сердечно-сосудистые осложнения). Часто схему (в 16.5% случаев) меняли из-за отсутствия в наличии ранее назначенного препарата, даже если первоначальная схема была эффективна для пациента. Кроме того замену первоначальной схемы терапии проводили по причине планирования беременности пациенткой, а именно в 8.7% случаев (требовалась замена тератогенного в 1 триместре эфавиренза на более безопасный лопинавир). В связи с началом терапии сопутствующих заболеваний терапию модифицировали в 7.0% случаев (чаще всего это касалось терапии хронического гепатита С и замены ). Стоит отметить, что по причине иммунологической и вирусологической неэффективности, которая как известно может быть обусловлена резистентностью вируса к препарату, заменять терапию пришлось в сравнительно небольшом числе случаев (8.7% ). Среди других причин для смены терапии были зафиксированы: стремление оптимизировать схему, т.е. замена нескольких препаратов на комбинированный с целью удобства приема и соответственно увеличения приверженности к лечению (5.2%), а также случаи назначения новой схемы при возобновления пациентом терапии после перерыва в лечении (6.1%)

Таким образом в исследуемой популяции отмечается высокая частота замены схем ВААРТ. При этом необходимость в смене терапии для половины рассмотренных пациентов наступила уже через полгода от начала лечения, что является крайне незначительным сроком, учитывая ограниченный арсенал препаратов ВААРТ. Смена терапии в большом числе случаев была обусловлена возникновением острых и отдаленных побочных эффектов. Необходимы дополнительные исследования для понимания важности раннего выявления и более активной коррекции побочных эффектов, а также исследования экономической эффективности использования препаратов с лучшим профилем безопасности для того, чтобы увеличить продолжительность применения первой линии терапии и таким образом улучшить прогноз заболевания в будущем. Препараты которые не требуют замены при планировании беременности и терапии распространенных сопутствующих заболеваний должны чаще назначаться в качестве первой линии терапии. Следует отметить, часто модифицировали эффективную у данного пациента схему по причине отсутствия препарата, что потенциально можно было избежать.

Литература.

1)Dieffenbach CW, Fauci AS. Thirty years of HIV and AIDS: future challenges and opportunities. Ann Intern Med. 2011 Jun 7;154(11):766-71.

2)Hawkins T. Understanding and managing the adverse effects of antiretroviral therapy. Antiviral Res. 2010 Jan;85(1):201-9. doi: 10.1016/j.antiviral.2009.10.016. Epub 2009 Oct 24.

3)Mendelsohn JB, Schilperoord M, Spiegel P, Ross DA. Adherence to antiretroviral therapy and treatment outcomes among conflict-affected and forcibly displaced populations: a systematic review. Confl Health. 2012 Oct 31;6(1):9.

4)Smit M, Cremin I, et al Could better tolerated HIV drug regimens improve patient outcome? AIDS. 2012 Sep 24;26(15):1953-9.