Опыт применения нефропротективной

терапии у больных с мочекаменной болезнью

Абдильманов К.М., Куаншалиева Ж.Е., Велахунов Р. А.

АО «Научный центр урологии имени Б.У. Джарбусынова»

Актуальность. Уролитиаз, несмотря на новейшие технологии и разработки в диагностике и лечении, и в третьем тысячелетии не отступает от человечества в качестве одного из самых сложных урологических заболеваний. Количество больных с мочекаменной болезнью (МКБ) неуклонно растет с каждым годом и составляет более трети всех урологических пациентов [1,2].

В настоящее время заболеваемость уролитиазом в мире достигла 3-7% [3-5]. Особенностью и сложностью этой патологии является повсеместность распространения, полиэтиологичность заболевания, многогранность диагностических и лечебных мероприятий, достаточно раннее развитие многочисленных осложнений и поражение молодого и наиболее трудоспособного населения всего Земного шара [6,7]. К причинам, приводящим к потере трудоспособности пациентов является развитие осложнений уролитиаза.

К наиболее частым осложнениям МКБ относятся различные гнойно-воспалительные процесс верхних и нижних мочевых путей, гипертония, сморщивание почек и развитие почечной недостаточности [8]. Как показывает мировая статистика, каждый четвертый пациент, получающий заместительную терапию страдает нефролитиазом [9].

С точки зрения многих исследователей литогенеза, именно гипертония является одним из наиболее распространенных и постоянно прогрессирующим осложнением МКБ, ухудшающим общее состояние больного [10]. По данным рандомизированных исследований, гипертонию рассматривают в качестве главного фактора прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), так как

она является прогрессивным состоянием и причиной высокой заболеваемости и смертности среди населения [11]. Ввиду того, что почки занимают важную роль в регуляции гомеостаза, при ХБП возникает полиорганная недостаточность. Прогрессирование почечной дисфункции до терминальной стадии общепринято у больных с ХБП; проявляясь единожды, тенденция к прогрессированию сохраняется независимо от основного заболевания и причины ХБП [12,13]. Таким образом, в настоящее время наиболее пристальное внимание медицинских исследователей обращено на такой фактор как гипертония. Проведенные в 2009 году крупные популяционные исследования указывают, что гипертония является мощным независимым фактором развития и прогрессирования ХБП до терминальной почечной недостаточности. На сегодняшний день результатами рандомизированных исследований достоверно доказано, что основным звеном нефропротективной терапии должно являться достижение целевого уровня артериального давления (АД) [14]. Учитывая значимость вышеизложенной проблемы, в НЦ урологии проводилось исследование, посвященное изучению особенностям гипотензивной терапии у больных с МКБ.

Цель исследования – оценка эффективности проведения нефропротективной терапии у пациентов с уролитиазом.

Материал и методы. Работа основана на анализе данных по АД, результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований 112 пациентов.

Все больные проходили обследование и лечение в клинике Научного Центра урологии им. Б.У.Джарбусынова за период с 2009 по 2011 гг. Распределение исследуемых по половому признаку показало, что мужчины составили 57,1% - 64 человека, женщины – 42,8% - 48 человек. Средний возраст пациентов составил: у мужчин – 46,7±9,7 года, у женщин – 54,1±6,2.

Клиническое обследование всех больных проводилось по общепринятой методике. Полученные данные оценивались комплексно с учетом всех диагностических методов.

Всем больным участвующим в исследовании проводился обязательный комплекс клинико-лабораторных исследований, направленных на выяснение наличия активности воспалительного процесса (общий анализ мочи и крови), оценка функционального состояния почки (проба Зимницкого, проба Реберга, определение коэффициента насыщения мочи, подсчет СКФ), выявление метаболических нарушений (биохимический анализ крови, определение уровня мочевой кислоты в крови и мочи, цитрата мочи,), а также определение химического состава мочи. Инструментальные исследования включали в себя: УЗИ, обзорную экскреторную урографию и КТ мочеполовой системы.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – glomerular filtration rate – GFR, дает суммарную оценку фильтрационной способности почек. Снижение СКФ – достоверный показатель хронического заболевания почек. СКФ равна сумме скоростей фильтрации в каждом из функционирующих нефронов, следовательно показатель СКФ можно использовать как косвенный определитель массы действующтх нефронов (МДН). Мониторинг СКФ позволяет отслеживать изменения степени и скорости прогрессирования заболевания почек. Уровень СКФ является мощным и объективным предиктором времени начала почечной недостаточности, равно как и прогноза развития осложнений хронического заболевания почек.

В клинической практике расчет СКФ с определением основной парциальной функции позволяет подобрать оптимальную дозу лекарственных средств, экскретируемых за счет клубочковой фильтрации для предотвращения потенциальной токсичности препаратов.

Определение СКФ является обязательным и напрямую связано с введением понятия хроническая болезнь почек (ХБП), предложенного экспертной группой Национального Почечного Фонда (НПФ) США и одобренного Международной Ассоциацией Нефрологов для использования в повседневной клинической практике врача. Концепция ХБП позволяет нефрологам всего мира по одним и тем же критериям оценивать тяжесть почечной патологии, планировать меры первичной и вторичной профилактики, проводить сопоставимые эпидемиологические исследования.

На сегодняшний день существует большой выбор гипотензивных препаратов с доказательной эффективностью в процессах снижения и стабилизации АД. Однако они значительно различаются в оказываемом действии на темп прогрессирования ХБП. Многоцентровые исследования проводимые в международных клиниках уделяют особое внимание применению ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) в лечении гипертонии. Ингибируя АПФ, эта группа препаратов подавляет образование ангиотензина II, а также уменьшает деградацию брадикининов и простогландинов. Они эффективны в замедлении темпов прогрессирования ХБП, вызванной различными патологиями. Ингибиторы АПФ снижают смертность от кардиальной патологии у пациентов с 1-4 стадиями ХБП. Ренопротективный эффект объясняется их способностью снижать тонус отводящей артериолы, что приводит к уменьшению внутриклубочкового давления. Подавление аутокринных и паракринных эффектов ангиотензина II с помощью ингибитора АПФ препятствует развитию фиброза клубочков и интерстиция.

Результаты и обсуждение. В ходе проведения исследования все пациенты были распределены по стадиям ХБП.

Таблица 1. - Распределение пациентов по стадиям ХБП

Стадии ХБП	Количество пациентов (n=112)
	абс	%
1	41	36,6
2	52	46,5
3	15	13,5
4	3	2,6
5	1	0,8

Как видно из таблицы 1, у наибольшего количества пациентов наблюдалась 2 стадия ХБП.

В зависимости от проводимого лечения все исследуемые были разделены на 2 группы. 1 группа пациентов – 58 пациентов, в качестве гипотензивного препарата принимали ингибитор АПФ (рамиприл) в дозе 10 мг в сутки.

2 группа пациентов, составила 54 человека, которая получала симптоматическую терапию без ингибитора АПФ.

Эффективность проводимого лечения производилось по уровню СКФ.

Таблица 2 – Распределение пациентов по уровню скорости клубочковой фильтрации

Уровень СКФ	1 группа (n-58)		2 группа (n-54)
	абс.	%	абс.	%
В норме	19	32,2±9,4	11	21,2±5,2
Гиперфильтрация	11	21,1±6,7	17	32,7±8,6
Снижение СКФ	28	48,5±13,2	24	46,3±9,8

По полученным данным видно, что в зависимости от уровня СКФ все пациенты были распределены на 3 группы. В обеих группах прослеживается похожая тенденция при распределении пациентов по разным группам, что демонстрирует репрезентативность исследуемых групп.

Таблица 3 – Средние показатели уровня СКФ в разных группах

Показатель	1 группа	2 группа
Среднее значение СКФ	69,4±12,3	68,1±9,8

Контроль проводимой терапии проводился через 1 и 3 месяца.

Таблица 4 – Динамика изменений скорости клубочковой фильтрации у
исследуемых пациентов

Группы	До приема	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Основная	69,4±12,3	68,9±11,4	77,5±13,6*
Контрольная	68,1±9,8	67,2±11,6	58,2±12,3
* р<0,05 по сравнению с показателями до лечения.

Анализируя данные 4 таблица, можно сказать о том, что прием препарата в течение месяца не дает клинически значимый результат, однако через 3 месяца лечения в 1 группе наблюдается достоверно значимый эффект в виде повышения уровня СКФ по сравнению со 2 группой.

Таблица 5 – Динамика изменений артериального давления у
исследуемых пациентов

Показатели		I группа		II группа
		До лечения	Через 3 месяца	До лечения	Через 3 месяца
Артериальное давление, мм.рт. ст.	САД	165,7±15,9	129,4±10,7*	166,1±12,1	163,9±14,8
	ДАД	95,3±11,3	82,3±9,3*	93,7±6,4	96,2±9,9
* p<0,03 по сравнению с 2 группой

Полученные данные по динамике колебаний АД в ходе лечения показывают высокую и доказательную эффективность применения ингибиторов АПФ в качестве гипотензивного препарата.

Выводы. Проведенное исследование показало что, пациенты с МКБ входят в группу риска развития и прогрессирования ХБП. Развивающаяся при уролитиазе гипертония является основным фактором гиперфильтрации, а в последующем снижения СКФ. Но своевременно назначенная терапия с применением рамиприла достоверно стабилизирует АД и повышает уровень СКФ.

Назначение данной группы препаратов позволит снизить скорость прогрессирования ХБП и отсрочить развитие таких грозных осложнений, как сморщивание почек и почечной недостаточности.

Список использованной литературы:

1 Вощула В.И. Мочекаменная болезнь. – Минск: ВЭВЭР, 2006. – 258 с.

2 Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни: дис. … д-ра мед.
наук: 14.00.40. – М., 2007. – 241 с.

3 Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. – М., 1995. – 176 с.

4 Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. Лечение мочекаменной болезни – комплексная медицинская проблема // Сonsilium-medicum. – 2003. – С. 18–22 (Прил. – Урология).

5 Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Руденко В.И. и др. Клиническое значение комплексного исследования мочевых камней // Материалы Пленума правления Рос. о-ва урологов. – М., 2003. – С. 58–59.

6 Витворт Д.А., Лоуренс Д.Р. Руководство по урологии и нефрологии / пер. с англ. Ю.А. Грогоровича [и др.]. – М.: Медицина, 2000. – 486 с.

7 Литвицкий П. Ф. Патофизиология: учеб.: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 365 с.

8 Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Кожабеков Б.С. и др. Мочекаменная болезнь. – Алматы, 2004. – 292 с.

9 Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Малих М.А. Современные методы лечения мочекаменной болезни. – Алматы: Казахстан, 1997. – 141 с.

10 Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. – М.: Медицина, 1998. – 327 с.

11 Аляев Ю.Г., Григорьев В.И., Руденко В.И. и др. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врачебное сословие. – 2004. – № 4. – С. 4–9.

12 Смирнов А.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений // Нефрология – 2002 – Т.6, №4 – с.11-17

13 Glassock RJ, Winearls C. An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? // Nephrol Dial Transplant, 2008: 23, pp. 1117-1121

14 National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD: Evaluation, Classification and Stratification // Am J Kidney Disease – 2002, Vol.39 – S1-S266.