Золотарева М.А., Завадский А.В., Лебедева О.М., Лузин А.В., Кузьменко Т.В.

Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь

Инфекции дыхательных путей и группа часто болеющих детей

Во всем мире острые респираторные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Наибольшую остроту и актуальность проблема острых инфекций дыхательных путей имеет в педиатрической практике. Это связано как с высоким риском развития серьезных осложнений, неблагоприятным их влиянием на состояние здоровья растущего организма, так и существенной долей в структуре младенческой и детской смертности в целом. У детей раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления, причем микробный пейзаж нестабилен, полиморфен, зависим от окружающей среды, и приближается к таковому взрослого человека только к 5–8 годам жизни.

Иммунная система детей раннего возраста, характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов, фракция недифференцированных лимфоцитов у детей этого возраста больше, чем у взрослых. В возрасте 1,5-3 лет происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты с превалирования Th2 пути ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Th1 ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослого человека.

В раннем детстве формируется лимфоэпителиальная глоточная система, которая обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в производстве В-лимфоцитов – слизистой оболочки дыхательных путей, – где они осуществляют местную продукцию IgA и IgM. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где концентрируются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты. Проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. Внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в лимфоэпителиальную глоточную систему, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки. При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции, особенно повторной, антигенная нагрузка на лимфоэпителиальную глоточную систему неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность лимфоэпителиальной глоточной системы зависит от возраста: у здоровых детей максимум увеличения небных миндалин приходится на возраст 3–5 лет, а увеличение глоточной миндалины на возраст 5–7 лет. После этих «пиков» отмечается постепенная редукция, завершающаяся обычно к 18 годам

Эти особенности иммунной системы организма ребенка раннего и дошкольного возрастов являются факторами, обуславливающими их более высокую, чем в старшем возрасте и во взрослом состоянии, заболеваемость респираторными, особенно вирусными, инфекциями.

При респираторных инфекциях, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы, не происходит. Этим характеризуется так называемая группа часто болеющих детей (ЧБД). Исследования иммунного статуса у большинства ЧБД выявили неспецифичные изменения противоинфекционной защиты. Даже в период клинического благополучия и при отсутствии острой респираторной инфекции (ОРВИ) у них оказалось достоверно повышенным содержание провоспалительных интерлейкинов (IL2, IL4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации процессов воспаления (IL6, IL8) и снижено содержание интерферона (ИФН), особенно ИФНγ. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов недостаточна, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка.

Снижение количества CD11b клеток, куда входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1 типа и рецепторы к риновирусам во многом объясняет повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям.

Наиболее высокая частота выявления ЧБД отмечается в возрасте 2-3-х лет – 10-15%, наименьшая – в 17 лет, – 3% детей. ЧБД разделяют на три группы.

I группу составляют дети, у которых ОРВИ протекают в легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки. Осложнения возможны, но редки. Чаще всего дети начинают болеть в конце первого или на втором году жизни. У большинства детей в возрасте после трех лет при благоприятной обстановке частота ОРВИ снижается. В неблагоприятных условиях повторные ОРВИ сохраняются до 5-6 летнего возраста, редко дольше. Физическое и психомоторное развитие детей соответствует возрастной норме. Это основная часть ЧБД, она составляет около 40% детей часто болеющих ОРВИ.

II группа, приблизительно 20-25% ЧБД, характеризуется тем, что ОРВИ у них протекают с длительным выздоровлением. После выздоровления у детей отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение ритма сон-бодрствование, бледность. На фоне этих изменений вновь возникают ОРВИ, которые превращают заболевание в волнообразный процесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс сразу приобретает тяжелое течение с наличием осложнений. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. Частота ОРВИ уменьшается в возрасте после 5-7 лет.

III группа ЧБД отличается наличием ЛОР – патологии, как ведущего фактора развития респираторных заболеваний. Они составляют 30-35% случаев. Время начала повторных ОРВИ – возраст после 1 года. Дети болеют независимо от посещения дошкольных учреждений. С 2-3 лет в течение ОРВИ отмечают чередование обострений и неполных ремиссий, во время которых сохраняется затрудненное носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР врача чаще всего выявляются аденоидит, тонзиллит, отит, синусит. При отсутствии лечения у многих развиваются трахеиты, бронхиты, пневмонии. Снижение частоты ОРВИ зависит от адекватности лечения соответствующих очагов инфекции (аденоидит, тонзиллит). У родственников также прослеживается патология ЛОР – органов. Физическое развитие детей не нарушено.

Таким образом, у 40% ЧБД частые, ОРВИ представляют последовательные вирусные инфекции, обусловленные возрастным созреванием иммунной системы ребенка и перенапряжением и относительным истощением иммунной функции лимфоэпителиальной глоточной системы. Для детей, с неосложненной частой заболеваемостью ОРВИ, показано, прежде всего, проведение общегигиенических мероприятий.

Организация рационального режима дня ребенка: полноценный, достаточный по длительности сон, исключение переутомления и перевозбуждения, обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения, ограничение посещения мест большего скопления людей.

Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка, склонность его к аллергическим реакциям. Прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам. Наконец, проведение закаливающих мероприятий, таких как обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Таким образом, несмотря на то, что группа ЧБД описана еще в 1986 году В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым, до настоящего времени она представляет большую проблему в педиатрии, как в плане правильной диагностики, так и в плане адекватной терапии. Задача состоит в правильном и своевременном выявлении часто болеющих детей в сочетании с сопутствующими заболеваниями и без таковых. В решении этой задачи важное значение приносят анамнез, полное клиническое обследование ребенка и дополнительное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, а также своевременные консультации врачей – специалистов.