ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕЙ СЕДАЛИЩНОЙ ОБЛАСТИ

Косульников С.О., Беседин А.М., Карпенко С.И., Тарнопольский С.А., Кравченко К.В., Шкура М.Н.

Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова

Областной гнойно-септический центр им. Св. Луки (В.Ф. Войно-Ясенецкого).

Рост уровня автотранспортного травматизма и техногенных катастроф приводит к увеличению частоты повреждений спинного мозга с развитием нижних параплегий и осложнений спинальной травмы, включая пролежни. Лечение и реабилитация таких больных является не только сложной медицинской, но также социальной и экономической проблемой.

Пролежни седалищной области составляют, по данным литературы, около 6 % декубитальных поражений различной локализации. Кожный дефект при пролежнях в области седалищных бугров обычно имеет небольшие размеры, однако часто под ним имеются обширные полости, выстланные рубцовой тканью с обильным серозным отделяемым; нередко при этом отмечается хроническая форма остеомиелита седалищного бугра. Близость сосудов, нервов, прямой кишки, уретры и кавернозных тел полового члена нередко вызывают дополнительные трудности при хирургическом лечении таких пролежней. Тотальное удаление пораженного остеомиелитом седалищного бугра чревато развитием уретральных стриктур, быстрым развитием пролежня на противоположной стороне, в связи с чем целесообразно выполнять парциальную резекцию костных выступов. В случае развития пролежня в виде распространенного влажного некроза необходима его хирургическая обработка по неотложным показаниям для предотвращения распространения гнилостной деструкции на окружающие ткани, более быстрого отграничения некроза. В остальных случаях проведению некрэктомии должно предшествовать проведение системной антибактериальной терапии и местного лечения вплоть до появления зоны демаркации. Значительную помощь в лечении язвенных дефектов при пролежнях оказывают такие методы обработки гнойных ран, как ультразвуковая кавитация, плазменная абляция некрозов, раневая вакуум-терапия. После ликвидации гнойно-некротического процесса и очищения раневого дефекта проводится его закрытие с помощью кожной пластики.

Для пластики пролежневых язв наиболее часто применяют ротационный нижнеягодичный кожно-мышечный лоскут по Мynami (1977), который кровоснабжается ветвями нижней ягодичной артерии. Его выкраивают в нижней ягодичной области, а мышцу отсекают от бедренной кости. Лоскут ротируют на область пролежневой язвы и фиксируют швами, а донорскую рану закрывают после дополнительной мобилизации тканей. Также может быть использован ротационный ягодично-бедренный кожно-мышечный лоскут по Гурвитцу (1981), сдвижные кожно-мышечные V-Y лоскуты двуглавой мышцы бедра по Тобину (1981). Указанные методики являются традиционными в хирургических отделениях, занимающихся лечением пролежней; их недостатками является трудоемкость выполнения и частичные краевые некрозы, приводящие к рецидиву пролежня.

В течение восьми лет (2007 – 2014 г.г.) нами были прооперированы 59 больных с пролежнем области седалищного бугра в возрасте от 21 года до 62 лет. Из них мужчин было 45, женщин - 14, в анамнезе у всех - спинномозговая травма с нижней параплегией. У 56% пострадавших пролежни развились в течение первого года с момента травмы, у 20,3% - в срок более 3 лет. 7 больных ранее перенесли хирургические вмешательства в отделении нейрохирургии в связи с выраженным спастическим синдромом. В 9 наблюдениях отмечены признаки восходящей мочевой инфекции, потребовавшие антибактериального лечения. Срок от купирования острых гнойно-воспалительных осложнений до оперативного лечения пролежня был не менее 3 месяцев; предварительно всем пациентам проводили трепанбиопсию мышц задней группы бедра для оценки степени их атрофии и гистологической структуры. В случаях выраженной мышечной дистрофии по морфологическим данным больному за 14 дней до планируемой операции начиначали электромиостимуляцию. Ее проведение позволяло увеличить циркуляцию крови в мышцах, благодаря чему в них улучшались нервная проводимость и обменные процессы. Все это позволило эффективно бороться с мышечной атрофией и улучшить результаты миопластики пролежня за счет более высокой биологической активности «мышечной пломбы».

Все пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли 15 больных (10 мужчин и 5 женщин), оперированных традиционными методами, во вторую - 44 больных (35 мужчин и 9 женщин), которым применялся разработанный нами способ пластики пролежней области седалищного бугра. Тщательно иссекали рубцовые ткани, выстилающие внутреннюю поверхность пролежня, выравнивали костную ткань седалищного бугра. М. gracilis мобилизовали из двух разрезов по задне-медиальной поверхности бедра (практически от подколенной ямки), формируя подфасциальный туннель, совмещаемый с зоной пролежня. После этого мышцу ротировали на 180°, укладывали вдоль дефекта, закрывая седалищный бугор, выполняя ею полость декубитального дефекта, а затем фиксировали рассасывающимися узловыми швами к окружающим тканям. Операцию заканчивали дренированием раны и местной кожной пластикой. До 12 дней проводили антибактериальную терапию, более длительный период проводили профилактику мочевой инфекции, так как до 14 суток использовали мочевой катетер. До 2-х месяцев после операции назначали постельный режим с дальнейшим сидячим положением и использованием противопролежневых приспособлений.

Положение m. gracilis под кожей создавало в зоне поражения дополнительную «подушку» мягких тканей, препятствующую рецидиву пролежня. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Рецидив пролежня наблюдался в 2 случаях и, вероятней всего, был связан с нарушением двигательного режима больным в раннем послеоперационном периоде.

Разработанный способ хирургического лечения пролежней седалищной области проведением грацилопластики ротационным мышечным лоскутом достаточно прост в выполнении и может быть рекомендован для клинического применения.