Психология и социология/ 2. Формы работы психолога практика

Кабыкенова А.Б.

Медицинский университет Астана

Техника работы с синдромом утраты «Коштасу»

«Что может дать один человек другому, кроме капли тепла? И что может быть больше этого?» (Ремарк Э.М., «Триумфальная арка»). И как же бывает трудно отпускать людей, которые нам дали то самое тепло, когда они умирают. Смерть близких вызывает целую гамму чувств у человека, но, как правило, осознается только их часть. Эта избирательность препятствует полноценному проживанию и преодолению горя.

Одну из наиболее глубоких и признанных теорий, объясняющих то, что обуславливает тяжесть переживания утраты, предлагает психодинамическая модель, сформированная на базе психоанализа. Она говорит о том, что опыт первых близких отношений мы приобретаем в раннем детстве во взаимодействии со значимыми, заботящимися о нас взрослыми. Позднее по мере взросления человек все время ищет подобные комфорт, защищенность, понимание и принятие в отношениях с другим человеком. Тогда потеря близкого, с которым удалось установить такие глубокие связи, очень сильно ранит и приводит к острому чувству одиночества и брошенности. Человек попадает между молотом и наковальней. «Не могу ничего изменить» и «не могу смириться со случившимся».

На настоящий момент накоплено много опыта и знаний о работе горя. Последовательное прохождение этапов переживания утраты помогает психике человека не захлебнуться в один момент в собственном горе. Можно выделить следующие фазы горевания:

1) шок и отрицание факта случившегося, человек не может поверить в случившееся, возникает иллюзия, что если я этого не признаю, оно не существует;

2) обида (согласно Петровой Е.Ю.; не все авторы отдельно выносят этот этап);

3) фаза проекций, агрессии, в то числе и аутоагрессии., и гнева;

4) фаза отчаяния и депрессии;

5) фаза реконвалесценции, когда человек учится обустраивать свое пространство, жизненный уклад заново, без ушедшего близкого.

К сожалению, не редкость, что человек «застревает» на той или иной стадии переживания утраты. Для этого в нашей культуре много благоприятствующих факторов. Родные и близкие обычно пугаются открытых проявлений эмоций, криков отчаяния, рыданий, так как зачастую сами не вполне способны справится с болью, и тогда они стараются успокоить, запрещают плакать, избегают говорить о покойном.

Непосредственное столкновение со смертью неизбежно актуализирует и собственный страх смерти, страх перед небытием, ощущение зыбкости и конечности всего в мире. Эти мысли и чувства порой невыносимы, особенно, если не жил так, как хотел жить, не оставил за собой ничего, и поэтому отгоняются, утрамбовываются в дальний темный угол сознания, а то и вовсе вытесняются из него.

При сочетании выше приведенных и иных подобных факторов, горе утраты консервируется, но никуда не исчезает. «Невозможно излечиться от болезни, не пройдя через боль, и как бы мы ни стремились обмануть себя, депрессия – это, конечно, надежная ловушка, но не для нашей боли, а для нашей жизни» (И.Г. Малкина-Пых, «Психологическая помощь близким»).

Однако нужно дифференцировать ситуации, когда запятую в «забыть нельзя вспоминать» (гениальная, на мой взгляд, формулировка С.В.Толстой), лучше ставить после слова «забыть».

Согласно Е.В.Емельяновой («Кризис созависимых отношений») этими ситуациями являются случаи, когда:

1. Чрезвычайная тяжесть утраты обуславливает хронизацию горя (например, смерть ребенка, одновременный уход нескольких близких людей), в этом случае происходит ре-травматизация, которая может усугубить течение.

2. Уход в горевание дарит вторичную выгоду, освобождая от необходимости нести ответственность, принимать решения, обеспечивает повышенным вниманием и заботой со стороны окружающих и т. д.

3. Страдание по поводу утраты легализует асоциальное поведение.

4. Горевание превозносится и особо чтится в семье, что проявляется, например, в требовании жить в согласии со взглядами ушедшего, соблюдать разнообразные ритуалы, воплощать его желания, даже если это противоречит рациональности и желаниям других.

5. Горевание – это практически едиственный смысл и способ жизни.

6. Смерть близкого человека сопровождалась чрезвычайно тяжелыми условиями (война, катастрофы, особая жестокость и т.д.)

Техник работы с утратой очень много. «Письмо горю»; «Крик боли»; множество различных арт-терапевтических техник; сочетание экзистенциальной и телесной терапии по П.Левину; техники с применением ассоциативных метафорических карт; работа с повторением за терапевтом в определенной последовательности «магических» фраз (слов благодарности, любви, обещания продолжать жить полной жизнью и т.д.); построение «Линии жизни» от момента начала близких отношении до момента утраты и предположительные варианты сценариев будущего и многие другие техники.

Предлагаемая техника работы с утратой была собрана мной эмпирическим путем как пазл из многих кусочков. Так сложилось, что я пережила это горе на своем опыте и с того времени, как смогла справиться с утратой, ко мне поступали многочисленные обращения с однотипным запросом. В работе с клиентами мной использовались элементы разговорной, гештальт и экспресс- терапии с элементами экзистенциализма. В результате родилась техника «Коштасу» («Прощание»). Эта работа может проводиться как в рамках индивидуальной, так и в групповой психотерапии.

Для воплощения техники «Коштасу» необходимо два стула: для клиента и для образа умершего человека. Этапность проведения «ритуала» прощания заключается в следующем:

1. Благодарность. На основании полученного опыта, я поняла, что большинству людей легче начинать работу с выражения благодарности умершим. Делать это можно в разных формах в зависимости от того, что ближе и доступней клиенту. Некоторым людям проще предварительно собраться с мыслями и написать письмо объекту утраты, в котором они проговаривают все свои «спасибо». Но благодарность может выражаться и сразу устно в свободной форме.

Терапевт просит клиента представить умершего человека, сидящим на стуле напротив. При этом необходимо рассказать что-то о нем: каким он был при жизни, какие воспоминания связывают клиента с ним. Далее клиент описывает образ, сидящий на стуле напротив - как он выглядит на данный момент (одежда, поза, выражение лица и т.д.). Это помогает достичь погружения в ситуацию. Затем клиент должен вслух высказать или прочесть все слова благодарности, при этом подчеркивается идея о том, что все, что клиент говорит, на самом деле доступно объекту потери и будет услышано.

Конечной целью данного этапа работы является погружение в психотравмирующую ситуацию в ресурсном состоянии светлой памяти и благодарности, достижение пациентом более гибкого и расслабленного состояния сознания, когда защиты уменьшаются или исчезают совсем, и человек становится более податливым и восприимчивым к терапии.

2. Просьба о прощении. Как правило, спутницей утраты становится чувство вины. Многие люди, потеряв, вдруг начинают осознавать все свои большие и маленькие погрешности, допущенные в отношениях с этим человеком. Мало общались, редко звонили, не поддержали в трудную минуту, оставили одного, не настояли на том, чтоб человек лечился и еще много бывает разных моментов, за которые хотелось бы попросить прощения. Психотерапевт интонацией подбадривает клиента, говоря о том, что именно сейчас ему представляется уникальная возможность получить вожделенное прощение.

Для начала необходимо повиниться: «Прости меня за то, что я…» Необходимо сказать все «без остатка». Затем в условиях индивидуальной терапии сам клиент пересаживается на место умершего, а в условиях групповой терапии это может быть любой участник группы, которые изъявит желание помочь. Как правило, первыми изъявляют желание помочь люди, «включившиеся» в ситуацию, с высоким уровнем эмпатии или те, кто сам пережил утрату. Их помощь обычно очень эффективна. Психотерапевт просит человека севшего на стул умершего (самого клиента или помощника) постараться почувствовать обижается ли он и/или готов ли он простить клиента. Обычно умершие прощают, это необходимо проговорить, чтоб клиент услышал и поверил. Если чувствуется, что прощать тяжело, то психотерапевт спрашивает, чего не хватает, что еще хотелось бы услышать, сказать или сделать. Если умерший ждет еще каких-то действий или слов, то в случае индивидуальной терапии пациент вновь садится на свой стул и работает от своего имени. Затем происходит смена позиций. Психотерапевт периодически интересуется, как себя чувствует клиент. Такая работа продолжается, пока он не скажет, что на душе стало легче, и не почувствует, что прощен.

3. Обиды. Пожалуй, самая сложная часть работы. Обижаться на умершего человека не принято в нашей культуре. Чувства эти имеют место быть, но не имеют право осознаваться. Прежде, чем клиент начнет говорить о своих обидах, психотерапевту следует «подготовить почву», дать пациенту разрешение обижаться. Учитывая, что большинство людей в нашей стране все-таки верят в жизнь после смерти в бессмертие души, то действенными в этом случае бывают слова: «Не признаться в обиде, не значит ее не чувствовать. А пока мы обижаемся, тот человек автоматически испытывает чувство вины. И на этом чувстве вины мы, как на крючке, держим его. Эгоистично, жалея себя, держим, не отпускаем, не даем ему заслуженного покоя. Словно, если мы его простим, мы потеряем его навсегда. И если мы любим умершего человека, не будет ли здесь правильней забыть о эгоизме и отпустить его с легкой душой?... Но чтоб простить, нужно сначала осознать и сказать, за что вы на него в обиде». Если все же клиент не верит в наличие и бессмертие души, то основной акцент можно делать на том вреде, который несут неотреагированные обиды для него самого. Проговаривая это, психотерапевту следует делать паузы и работать интонацией и громкостью голоса.

После такой вводной части клиенту становиться легче говорить о своих обидах. И, как показывает практика, главной обидой у многих становится ощущение одиночества и брошенности. Пациент чаще всего говорит в этой части работы с позиции ребенка. Вспоминает обещания, которые умерший давал и не успел выполнить. Психотерапевту следует время от времени ненавязчивыми вопросами тестировать чувства пациента на предмет высказанности и опустошенности. Когда обиды высказаны, клиенту предлагается снова пересесть на место умершего, если это индивидуальная терапия. В групповой терапии помощник все это время продолжает находится в образе ушедшего. Психотерапевт просит человека, находящегося в образе умершего найти те самые слова, чтобы попросить прощения, а в некоторых случаях и вымолить. Точно также как и на предыдущем этапе, если чего-то клиенту не хватает, то возможна смена ролей.

В моей практике встречались случаи, когда клиент не мог найти ни одной обиды в себе, тогда умерший просто проговаривал: «Прости меня за то, что я умер». В этот момент клиент начинал плакать, что говорило о том, что слова попали в цель. На мой взгляд, эта фраза должна всегда озвучиваться при прощании, так как любой человек, потерявший близкого, в той или иной степени ощущает себя покинутым.

Работа проводится до тех пор, пока у человека в образе умершего не появится ощущение прощенности, освобождения от давления вины, легкости.

4. Любовь. У клиента поле проделанной работы на предыдущих трех этапах появляется душевное успокоение и чувство пустоты. И на месте этой пустоты появляется и становится явственней любовь. Психотерапевт просит пациента сказать слова любви, и человек в образе умершего (клиент или помощник) подтверждает взаимность этого чувства, говорит о том, что и он любит клиента.

Цель этого этапа войти снова в ресурсное состояние после предыдущей тяжелой работы, чтобы быть готовым к следующему сложному шагу.

5. Прощание. Психотерапевт говорит о необходимости отпустить умершего, проститься с ним навсегда, «перелистнуть эту страницу» своей жизни, принять жизнь без него, разрешить ему отдыхать и наслаждаться вечным покоем. Затем клиенту задается вопрос, готов ли он сейчас проститься, отпустить умершего человека. Если нет, то нужно выяснить, что осталось недосказанным. Многие клиенты на этом этапе начинают сопротивляться, молчать, тянуть время. Психотерапевту не следует слишком давить и подгонять, важно, чтоб решение проститься дозрело. Можно подбадривать, ненавязчиво шутить над сопротивлением, обратить внимание на эгоистичность желания удержать умершего сквозь призму совести. Когда клиент, в конце концов, произнесет заветные слова «прощай, я тебя отпускаю!», психотерапевт просит повторить это несколько раз, возможно в разных вариациях. Прощание, на мой взгляд, необходимо утрировать для достижения полного осознания, принятия и смирения на глубинном уровне с фактом смерти и необратимости ухода близкого человека. Утрировать ситуацию можно просьбой повторять за психотерапевтом такие фразы, как «уходи и не возвращайся», «иди на все четыре стороны», «ты свободен» и т.д. Некоторая резкость этих слов полезна. Она отрезвляет. Резкость может быть смягчена улыбкой и ироничными интонациями психотерапевта.

В завершении этого этапа необходимо спросить человека в образе умершего (клиента или помощника): «Что вы чувствуете сейчас? Готовы ли вы уйти? Хочется ли вам еще остаться? Если хочется остаться, чего вам не хватает, чтоб уйти?» Возможно, 5-ый этап прощания необходимо будет повторить. Конечной целью является появление у человека в образе умершего ясной готовности уйти. Его стул убирают.

6. Урок. Простившись с близким человеком, клиент ощущает пустоту и успокоение. В этот момент необходимо ресурсное наполнение. Психотерапевт просит пациента рассказать, чему научила его пережитая ситуация, в чем ее польза и ресурс для него и дальнейшей жизни. Какие дела, взгляды, знания ушедшего продолжат жить в других людях. В чем был смысл его смерти. Для клиента, как жизнь, так и смерть этого человека становятся бесценным опытом.

Данная техника работы с утратой применима не только в случае смерти, но и в любой иной ситуации, подразумевающей разрыв отношений с близким человеком (переезд на постоянное место жительства в другую страну, развод и др.) В варианте работы с разводом рекомендуется изменить порядок прохождения этапов. Так получается несколько иной алгоритм: «обида», «благодарность», «просьба о прощении», «любовь и уважение», «прощание» и «урок». Очень важно говорить в этом случае не только о любви, но и об уважении. Уважение подразумевается в онтологическом смысле: «Ты свободен проживать свою единственную и неповторимую жизнь так, как считаешь верным, также как и я». Как в известной гештальт-молитве Ф.Перлза: «Я – это Я, а ты – это ТЫ. Я делаю свое дело, а ты – свое. Я живу в этом мире не для того, чтобы соответствовать твоим ожиданиям, А ты живешь не для того, чтобы соответствовать моим. И если мы случайно нашли друг друга, это прекрасно. Если нет, этому нельзя помочь".

Эффективность техники «Коштасу» подтверждена как ближайшими, так и отдаленными (1 год) результатами наблюдения и опроса 13 пациентов.

Литература:

1. Маслоу А., Мэй Р., Олпорт Г., Роджерс К. Экзистенциальная психология. М.: Институт общегуманитарных исследований, Инициатива, 2005.

2. Толстая С.В. Методы арт-терапии при работе с людьми, пережившими психотравмирующее событие. Chisinau: CEP USM, 2016.

3. Колодзин Б. Как жить после психической травмы. http://bookap.info/psyanaliz/kolodzin_kak_zhit_posle_psihicheskoy_travmy/

4. Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. М.: Изд-во Эксмо, 2005.

5. Менцос Ставрос. Психодинамическая модель в психиатрии / Пер. с нем. Э.Л. Гушанского. — М.: Алетейа, 2001.

6. Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. СПб, 2004

7. Ремарк Э.М. Триумфальная арка. АСТ, 2014.

8. Перлз Ф. Гештальт-подход. Свидетель терапии. http://rumagic.com/ru_zar/sci_psychology/perlz/0/j0.html

9. Петрова Е.Ю. О практике работы с утратой. http://www.psycademy.ru/pages/609/

10. Красникова Е.И. Особенности работы с психологической травмой. http://www.road2church.ru/info_dlia_volonterov/Work-with_a_trauma.html

11. Емельянова Е.В. Кризис в созависимых отношениях. Принципы и алгоритмы консультирования. Речь, 2004.

12. Пестов М.Г. Работа с переживанием горя в гештальт-подходе. http://www.b17.ru/article

13. Моховиков А. Работа с утратой. http://www.liveinternet.ru/users/light2811/post368756226

14. Мурзагалиев Р.Р. Техника работы с синдромом утраты. http://www.b17.ru/article/34576/

15. Уманский С.В. Тяжелая утрата и горе. Психологические и клинические аспекты. http://psyfactor.org/lib/psychotherapy5.htm