Медицина/7. Клиническая медицина

Сухина Л.А, Абдряхимов Р.А, Голубов К.Э., Коробова А.В.

Донецкий государственный медицинский университет им. М Горького.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ВЫХОДНОЙ РАНЫ СКЛЕРЫ ПРИ СКВОЗНЫХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗА

Прободные ранения глаза являются наиболее тяжелым видом повреждения глаз и нередко заканчиваются слепотой и инвалидностью. Среди прободных ранений сквозные ранения глазного яблока отличаются особой тяжестью, так как один травмирующий агент проникает через полость глаза и образует два проникающих отверстия в фиброзной оболочке (входное и выходное). Они встречаются от 3 до 10 % случаев от числа всех прободных ранений (1,2).Клиническая картина сквозных ранений отличается тяжелым течением в связи с развитием серьезных осложнений, которые приводят к необратимым изменениям в глазу. Несмотря на тяжесть этой патологии и большой процент неудовлетворительных результатов, офтальмологи не занимаются этой проблемой достаточно. До сих пор является спорным вопрос о целесообразности и объеме обработки выходного отверстия, так как попытка герметизации выходного отверстия, располагающегося в труднодоступной зоне глазного яблока, сопряжена с риском дополнительного повреждения интроокулярных структур(3,4,5). В то же время отсутствие хирургической обработки выходного отверстия приводит к тяжелому воспалительному процессу, пролиферации внутрь глаза соединительной ткани, отслойке сетчатой оболочки и гибели глаза даже при условии хорошего заживления входной раны (6,7,8).

Цель исследования- изучить эффективность первичной хирургической обработки выходной раны склеры при сквозных ранениях глаза в экспе-рименте.

Материал и методы. Экспериментальные исследования были выполнены на 12 кролях ( 12 глаз) породы шиншилла, вес кролей колебался от 2,5 до 3 кг. Животные были распределены на две группы. Сквозная рана наносилась копь-ем. В первую (контрольную) группу вошли животные, у которых обрабатывалась только входная рана склеры. Вторая (основная) группа – производилась первичная хирургическая обработка как входной так и выходной раны склеры. Оперативное вмешательство выполнено под калипсоловым наркозом. Шовный материал монофиламент с атравматичными иглами. Энуклеация глаз кроликов производилась на 7, 14, 42 день.

Результаты и их обсуждение. В первой группе экспериментальных исследований (обрабатывалась только входная рана склеры). Гистоморфо-логически через 7 дней после операции края выходной раны склеры разъединены, один край раны склеры загнут внутрь. Между краями склеры в ране видно разрастание молодой волокнистой соединительной ткани на значительном протяжении, содержащей мало коллагеновых волокон. Эта ткань богата несульфатированными гликозаминогликанами, что свидетельствует о ее незрелости. Сетчатая оболочка была отслоена, образуя складки с выражен-ными дистрофическими изменениями вплоть до некроза в ганглиозных клетках, нарушением архитектоники, появлением вакуолей в слое биполярных нейронов. В слое палочек и колбочек сохранена выраженная альцианофилия при рН= 2,5 (то есть наличие несульфатированных ГАГ).

Через 2 недели после операции в первой группе при отсутствии обработки выходной раны в одном случае края раны склеры плохо сопос-тавлены, один из них слегка загнут внутрь, края раны колбообразно утолщены за счет отека и разволокнения. Между ними узкая полоска клеточно-волок-нистой соединительной ткани. Волокнистая ткань от краев раны распрост-раняется на внутреннюю и наружную поверхность склеры. На значительном протяжении отмечается отслоение сетчатки с образованием складки и полной гибелью ганглиозных клеток, снижением количества гликогена в этом слое. В зоне отека сосудистой оболочки видно накопление несульфатированных глико-заминогликанов.

Через 6 недель после операции в первой группе отмечено большое расстояние (больше 1-го поля зрения при увеличении 200) между краями выходной раны склеры, один из них значительно истончен и загнут кнаружи, другой утолщен. Соединительная ткань в зоне выходной раны характеризуется перпендикулярным по отношению к склере ходом волокон коллагена, волокнистая соединительная ткань разрастается внутри и снаружи от склеры вблизи раны. Сетчатка в обоих случаях отслоена со снижением гликогена в слое ганглиозных клеток. В слое палочек и колбочек отмечается слабая до умеренной окраска альциановым синим при рН= 2,5, то есть сохранение не-сульфатированных гликозаминогликанов. Таким образом, отсутствие сопос-тавления краев выходной склеральной раны наблюдалось в 4 (66,67%±19,2%)случаях, избыточная пролиферация в 4 (66,67%±19,2%) случаях, отслойка сетчатки в 5 (83,33%±15,2%) случаях.

Во второй группе эксперимента, произведена первичная хирургическая обработка как входной так и выходной раны склеры. Гистоморфологически через 7 дней после операции отмечается удовлетворительное сопоставление краев в ране склеры. Раневая щель заполнена небольшим числом вытянутых клеток, в том числе содержащих пигмент. На внутренней и наружной поверхности склеры вблизи раны имеется волокнистая соединительная ткань, закрывающая края раны с небольшим числом гистиоцитов. В этой соеди-нительной ткани отмечена слабая альцианофилия внеклеточного вещества, то есть признак незрелости соединительной ткани. Вблизи раны сетчатка истон-чена, припаяна к сосудистой оболочке. В слое палочек и колбочек сохранена выраженная альцианофилия при рН= 2.5, то есть имеются несульфатированные гликозаминогликаны.

Через 2 недели после операции непрерывность склеры восстановлена, в зоне раны рубцовая ткань, ход волокон которой отличается от направления волокон в склере, вблизи раны нет несульфатированных ГАГ в склере, что является признаком созревания соединительной ткани. Сосудистая оболочка в области раны сращена со склерой и резко утолщена за счет разрастания в ней клеточно-волокнистой ткани с пигментными клетками. Сетчатка сохранена. Во второй группе у одного кроля, забитого через 4 недели после операции, края раны отстояли далеко друг от друга (на расстоянии половины поля зрения при увеличении 200). Между краями раны разрастание волокнистой соеди-нительной ткани, образующей слой тоньше склеры, и один край склеры выстоит внутрь. От него в полость глаза врастает пальцевидный соединитель-но-тканный отросток с тонкими бледно-окрашенными пучками коллагена, неравномерным содержанием несульфатированных и сульфатированных ГАГ. Сетчатка сращена с соединительной тканью, нет альцианофилии в зоне палочек и колбочек, но она сохранена в участке сетчатки прилежащей к сосудистой обо-лочке.

Через 6 недель после операции края раны в склере сопоставлены хорошо, между ними имеется тоненькая узкая прослойка соединительной ткани, пучки которой проходят перпендикулярно пучкам склеры и содержат пигментные клетки, проникая на треть толщины склеры. В наружной части склеры имеется тенденция к переходу волокон соединительной ткани в ране от перпен-дикулярного к продольному. Здесь слабая альцианофилия при рН 2,5, то есть имеется созревающая соединительная ткань. К молодой волокнистой соедини-тельной ткани, включающей пигментные клетки, в зоне раны подпаяна сетчатка, которая на небольшом протяжении под раной атрофична, на осталь-ном протяжении хорошо сохранена.Следовательно во второй группе отсутствие сопоставления краев раны склеры наблюдалось в одном случае (16,67%+15,2%), избыточна пролиферация – в одном случае (16,67%+15,2%).

Проведенные сопоставления результатов первичной хирургической обработки выходной раны склеры при сквозных ранениях глаза в эксперименте показали, что хирургическая обработка выходной раны в склере улучшает адаптацию раны с 33,3% (интервальная оценка 4,6% –72,2%) до 91,7% (интервальная оценка 80,6% – 98,3%), уменьшает избыточную пролиферацию с 66,7% (интервальная оценка 27,8% – 95,4%) до 5,63% (интервальная оценка 0,6% – 15,3%), уменьшает число отслоек сетчатки с 83,3% (интервальная оценка 46,5% – 100%) до 0% (интервальная оценка 0% – 28,4%) (P<0,05).

Таким образом, хирургическая обработка выходного отверстия у больных со сквозными ранениями глаз улучшает исходы лечения этой тяжелой травмы.