Медицина/12 Инфекционные болезни

К.м.н. Федулова А.Г., к.м.н. Федосеева Л.Р. , к.б.н. Просекина О.В.

Северо-Восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова, Россия

Микробиологический мониторинг при проведении эпинадзора за раневой инфекцией в отделениях хирургического профиля

Ключевые слова: Нозокомиальные раневые инфекции, резистентность, антибиотики, микробные тела, полимикробная этиология, покровные ткани, микроорганизмы, лечебные мероприятия, штамм, бактерии, стафилококки, энтерококки, грамнегативные палочки, грампозитивные кокки

Нозокомиальные раневые инфекции – проблема остро стоящая перед специалистами хирургических стационаров. По данным статистики в Российской Федерации раневые инфекции стабильно занимают третье место в структуре всех нозокомиальных инфекций. Спектр возбудителей крайне вариабелен и зависит от характера перенесенной операции, микрофлоры отделения, сопутствующей патологии у пациента, местных изменений и др. Особенностью нозокомиальных раневых инфекций является, высокая частота встречаемости возбудителей резистентных ко многим антибиотикам.

Термин «раневая инфекция» - собирательное понятие, включающее в себя разнообразные проявления (часто полимикробной этиологии), возникающего вследствие механического или трофического повреждения покровных тканей. Классической работой Дж. Александер и Р.Гуд (1) установлен критический уровень количества микроорганизмов на 1 г ткани, равный 10⁵ – 10⁶ микробных тел. Чтобы спрогнозировать возможное развитие раневой инфекции, целесообразно учитывать 4 типа градации ран: чистые, условно-чистые, контаминированные, грязные и соответственно планировать профилактические и превентивные лечебные мероприятия. По данным зарубежных и отечественных исследователей, пациенты с гнойно-септическими и инфекционными осложнениями составляют от 5 до 43% от всех госпитализированных (2,3,4.). Отдельные авторы считают, что наиболее частыми осложнениями в хирургических стационарах являются нагноения послеоперационных ран, составляющие 76,6 – 81,1% от общего числа осложнений (1,4.). Если в первой половине последнего десятилетия XX века процент метициллинрезистентных штаммов стафилококков не превышал 10-15, то во второй половине, по данным ряда исследователей, он достигает 50-60% (5). Значительно возрастает уровень и качество эпидемиологического надзора при использовании компьютерной программы ВОЗ «WHONET-5», внедренной в бактериологическую лаборатории Республиканской больницы №2 в Республике Саха (Якутия). Данная программа позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию, определить ведующую роль этиологической структуры ВБИ, спектр устойчивости к антибиотикам, чувствительность микроорганизмов к дезинфектантам и антисептикам.

Целью настоящего исследования явилось изучение раневой микрофлоры у хирургических больных.

Материалы и методы: Обследованы 862 пациентов находившиеся в 2008-2009 г.г. на лечении в отделении гнойной хирургии, а также в отделении реанимации и интенсивной терапии Республиканской больницы №2 Центра экстренной медицинской помощи г. Якутска. Исследованы 1244 проб клинического материала (отделяемое раны). Выделены и идентифицированы 1804 штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ). Идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми в России методами. Анализ проводился с помощью компьютерной программы ВОЗ «WHONET-5».

Результаты и обсуждение: При изучении микробного пейзажа клинического материала отчетливо прослеживается доминирование грамположительной флоры (58,9%) в раневом отделяемом над грамотрицательными палочками (38,3%). Среди грамположительных кокков преобладали бактерии рода Staphelocjccus (31,7%) с явным доминированием S.aureus (61,2% от общего количества микроорганизмов рода Staphelocjccus), на долю коагулазонегативных стафилококков (КОС) приходилось 38,3%. Среди КОС наибольший удельный вес (32,2%) имел S. epidermidis. Энтерококки встречались в раневом отделяемом в 22,3% случаев. Таким образом, при изучении раневой микрофлоры у хирургически больных доминирующая роль принадлежит бактериям рода Staphylococcus и одновременно возрастает роль коагулазоотрицательных стафилококков.

На долю грамотрицательных палочек приходилось 38,3% от общего количества изолятов. Из них неферментирующиебактерии высевались в 19,7% случаев, а энтеробактерии в 18,5%. Среди представителей семейства Enterobacteriaceae наиболее часто встречались следующие: Klebsiella pneumonia (37,4%), Escherichia coli (36,2%), Enterobacter spp. (13,1%), Proteus spp. (7,4%). Остальные виды условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) выделялись с частотой менее 2,5%.

Выделенные из раневого отделяемого культуры одинаково часто встречались в виде монокультур (46,1%) и 2-х компонентных ассоциаций (50%). 3-х компонентных компонентных ассоциации выделились лишь в единичных случаях (5%).

В составе монокультур, по удельному весу – в порядке убывания – УПМ распределены следующим образом: P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Acinetobacter spp., коагулазонегативные стафилококки, E.coi, E.faecium, ‘gbpjjnbxtcrb E.agglomerans, E.faecalis. Прочие УПМ выделялись с частотой менее 1,6%. На долю грамнегативных палочек, в составе монокультур, приходилось 36,6%, а на долю грампозитивных кокков – 25%. В состав 2-х компонентных ассоциаций с равной частотой обнаруживали грампозитивные кокки (38,3%) и грамнегативные палочки (36,6%). Видовой состав ассоциаций не выявил существенных различий между монокультурами ассоциациями. Как в монокультурах,так и в ассоциациях, наибольший удельный вес приходился на долю стафилоккоков (16,6 – 13,3% соответственно), P. aeruginosa (11,6 – 8,3% соответственно).

Вместе с тем, следует отметить, что в составе 2-х компонентов ассоциации значительно чаще высевались энтерококки и K.pneumoniae. Среди них E.faecalis в монокультуре – в 3,3% случаев, а в ассоциации – 10,6%, K.pneumoniae в 5%, а в ассоциации 11,3%. Что касается S.aureus, то здесь мы зафиксировали обратную тенденцию: частота выделения в монокультуре была несколько выше, чем в ассоциации (в монокультуре 10%; в ассоциации – 6,6%).

В составе 3-х компонентных ассоциаций в единичных случаях встречались E.coli, Kl.pneumoniae, P.vulgaris, P.aeruginosa. В составе 2-х и 3-х компонентных ассоциаций чаще встречались комбинации синегнойной палочки с золотистым стафилококком или с эпидермальным стафилококком, также энтерококков с представителями семейства Enterobacteriaceae.

Заключение. Результаты наблюдений подтвердили, что наиболее частыми этиологическими агентами среди грамотрицательных бактерий являются Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter spp, Proteus spp.

Изучение этиологии раневой микрофлоры указывает, что доминирующее выделение S.aureus объясняется колонизацией данного возбудителя верхних дыхательных путей носителей среди медиинского персонала и, следовательно, аэрогенной диссеминацией окружающей среды хирургических отделений. Особенностью раневой инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями, в хирургических отделениях является то, что источником инфекции указанных возбудителей являются больные с патологическими фокусами в различных органах.

Действенными мероприятиями предупреждения развития внутрибольничных инфекций в хирургических отделениях является следующее:

- проведение эпиднадзора с ранним выявлением и регистрацией ВБИ у пациентов на основе клинических, лабораторных, эпидемиологических данных;

- слежение за этиологической структурой ВБИ, определение видового состава возбудителя, внутривидовое типирование, определение спектра устойчивости к антибиотикам;

- профилактическое назначение антибиотиков является одним из наиболее эффективных мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений после хирургического вмешательства;

- соблюдение санитарно гигиенического и противоэпидемиологического режима в ЛПУ.

Литература:

1. Александер Дж., Гуд Р., Иммунология для хирургов Пер., с англ. _ М.: Медицина, 1974. – 191с.

2. Акимкин В.Г., Селькова Е.П., Статора И.С. и др. Организация деятельности больничного эпидемиолога и основные направления профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре // Эпидемиологические инфекционные болезни. – 2000 - № 5 С. 34-36.

3. Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Рыжков Л.Н. Опыт работы Центра ГСЭН в Ростовской области по профилактике ВБИ // Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций под редакцией Е.Н. Беляева; А.А.Ясинского. М., 2003 – С 155-158

4. Дворник В.Ф., Ольшанский В.М., Гермизин А.П., Дегтярева Э.Ф. К эпидемиологической диагностике госпитальной инфекции // Военно-медицинский журнал. – 1991. № 6 – 67с.

5. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.А. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М,: Медицина,2003.- 624с.