Болевые синдромы при остеохондрозе позвоночника

Лебедь Е. П., Чемересюк И. Г.

Боль в спине — одно из самых распространенных заболеваний в мире. По статистике, болью в спине страдает до 80 % населения всего земного шара. Денежные затраты на лечение болей в спине в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных. Приблизительно треть населения (28,4 %) в возрасте 18–70 лет страдает периодическими болями в спине, и 89 % переживают относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы раз в течение всей своей жизни. Причиной боли в спине не всегда является патология позвоночника.

Отраженные боли в спине могут возникать при заболеваниях сердечно-сосудистой (ИБС, инфаркт миокарда, перикардит, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты), дыхательной (пневмоторакс, долевая пневмония, плеврит) систем, при патологии почек, гинекологических заболеваниях (воспалительные или опухолевые поражения органов малого таза, ретроверсия и опущение матки), патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит и др.). Отраженная боль проецируется в дерматом, иннервируемый тем же сегментом, что и вовлеченные в патологический процесс внутренние органы. Проявляется она локальной гипералгезией, мышечным напряжением, а также вегетативными нарушениями. Несмотря на то что отраженная боль в спине как основное проявление патологии внутренних органов наблюдается только в 8–10 % всех случаев дорсалгий, всегда следует быть настороже, чтобы не пропустить патологический процесс, требующий принципиально иных подходов к лечению.

Среди вертеброгенных причин болевого синдрома выделяются протрузия межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи и артрозы, переломы позвонков, остеопороз и остеоартроз, метастазы тел позвонков, функциональные вертеброгенные расстройства и др.

Наиболее распространенной вертеброгенной причиной синдрома боли в спине является остеохондроз позвоночника — результат возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно-связочном аппарате позвоночника. При этом нарушается механический баланс между костными структурами позвоночного столба, в том числе межпозвоночными суставами, что является причиной боли. Пик жалоб приходится на возраст 30–50 лет с явным преобладанием среди этих пациентов женщин. Пациенты испытывают постоянные умеренные боли в пояснице с эпизодами их усиления. У некоторых пациентов под влиянием наследственных факторов или травм, повышенной нагрузки на позвоночник дегенеративный процесс начинается в относительно молодом возрасте — в 20–25 лет.

У пожилых людей частой причиной болей в спине является спондилоартроз. Его развитие связано с дегенеративным процессом, локализующимся в межпозвонковых суставах, являющихся обычными синовиальными суставами. Характерен двусторонний болевой синдром, локализующийся паравертебрально, усиливающийся при длительном стоянии и разгибании и уменьшающийся при ходьбе и сидении. Следует помнить, что в случае, когда пациент пожилого возраста, говорить о боли в спине как о следствии дегенеративных изменений позвоночника можно только после исключения онкологических, воспалительных заболеваний и остеопороза.

Грыжи диска также нередко проявляются синдромом боли в спине. Отмечается частая локализация грыжи дисков на уровне L4—L5, L5—S1. Грыжа диска с компрессией корешка S1 вызывает типичную боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра, передней области голени и заднебоковой поверхности стопы. Для боли, связанной с патологией межпозвоночных дисков, характерно усиление при чихании и кашле.

Одним из осложнений остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков является радикулопатия. Возникновение радикулопатии связано с микротравматизацией нервного корешка окружающими тканями, развитием в нем воспаления, ишемии, отека. Клинические симптомы радикулопатии — стреляющие, достаточно интенсивные боли в спине с дистальным распространением по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, движениях в позвоночнике. Во время сна она обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии, как правило, более выражены в дистальных отделах рук или ног, а боли — в проксимальных.

Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. К симптомам выпадения относят гипестезии, снижение или утрату сухожильных рефлексов, слабость мышц и их гипо- или атрофию. Следует подчеркнуть, что наличия изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, для постановки диагноза радикулопатии недостаточно.

Диагноз правомочен только при одновременном наличии симптомов выпадения. Для радикулопатии характерен истинный симптом Лассега (при подъеме ноги отмечается появление интенсивных болей в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка вплоть до стопы). Радикулопатии всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. Характерны анталгические позы.

Частой причиной болей в спине могут быть рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источником болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг «боль — мышечный спазм — боль». Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Боли провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях, так как пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются болезненные мышечные уплотнения. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.

В настоящее время лечение вертеброгенных болей в спине проводится в основном консервативно. Нейрохирургическое вмешательство показано при симптомах, свидетельствующих о вовлечении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатиях с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой не менее 4 мес. в условиях специализированного стационара. Первым необходимым условием лечения вертеброгенного болевого синдрома в острый период является создание щадящего режима. Рекомендуется спать на жесткой постели, применять поверхностное сухое тепло. Фармакологическое лечение болей в спине весьма многообразно. Препаратами первой линии при вертеброгенных болевых синдромах являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Качественное, эффективное лечение пациента возможно лишь при постановке нозологического диагноза. Такой подход обеспечивает уменьшение количества случаев хронизации боли, улучшение трудового и социального прогноза пациентов.