Новикова Н.М.,Садовой В.И.

КЗ Павлоградская ЦРБ ДОС

СЕРОДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА. ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА

Открытие возбудителя - бледной трепонемы в 1905году явилось отправной точкой и толчком к развитию лабораторной диагностики сифилиса. Началом серодиагностики сифилиса считается 1906 год, когда Вассерман, Нейссер и Брук успешно использовали для диагностики сифилиса реакцию связывания комплемента, разработанную ещё в 1901 году. Борде и Жангу для диагностики ряда инфекционных заболеваний.

Серологические реакции являются важнейшим вспомогательным методом для распознавания сифилиса. С их помощью устанавливается диагноз скрытого сифилиса, учитывается эффективность проводимого лечения, прогнозируется течение заболевания, решаются вопросы о завершении лечения и наблюдения за больными. Степень выраженности серологических реакций обозначается крестами: резко положительная -

4 + , положительная - 3 +,слабоположительная - 2+ или 1+, отрицательная - (-).

Кроме качественной оценки используется и количественная постановка реакций с различными разведениями сыворотки (от 1:10 до 1:320 и выше).

В настоящее время в состав комплекса серологических реакций (КСР) для диагностики сифилиса входят:1) реакция связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами;2) микрореакция преципитации (МР);3) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);4) реакция иммунофлуоресценции (РИФ).МР проводится как в серологических лабораториях (так как входит в комплекс КСР), так и отдельно в клинико-диагностических лабораториях для более широкого охвата населения. МР обследуются лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам на венерические заболевания. МР является отборочным, не диагностическим тестом, если она положительна, то диагноз сифилиса не устанавливается, а обследуемого направляют к дерматовенерологу, который должен подвергнуть его клиническому обследованию и организовать исследование крови на КСР, РИТ, РИФ.

В настоящее время основным путем заражения сифилисом следует признать половой контакт больного со здоровым. Внеполовое заражение может происходить главным образом при поцелуях, если во рту больного находятся эрозированные сифилитические элементы. Вместе с тем считают, что моча и пот больных сифилисом не заразительны.О механизме самой реакции Вассерманарассматривались и обсуждались различные теории. Все это история и сегодняшний день. Но и сейчас не ослабевает внимание к реакции Вассермана. Она широко используется в нашей стране и странах СНГ для диагностики сифилиса и является основой серодиагностики сифилиса, фактически ее фундаментом. От показателей этой реакции зависит: какой диагноз будет установлен (например, первичный серонегативный или перзичныйсеропозитивный, хотя существуюти более чувствительные методы диагностики, как РИФ, которая уже позитивируется в фазе инкубации и первичного серонегативного сифилиса, когда реакция Вассермана(РВ) еще отрицательная. В таких случаях устанавливается диагноз первичного серонегативного сифилиса, а при положительной РВ - первичного серопозитивного сифилиса).Что же сейчас представляет РВ? Как ее понимать? Каковы ее возможности в настоящее время и перспективы на будущее? Прежде всего, РВ - это реакция связывания комплемента (РСК). ОНА проходит 2 фазы и 2 этапа. Первая фаза невидимая (к испытуемой сыворотке добавляют антиген и комплемент). Если в испытуемой сыворотке противотрепонемные антитела (реагины), то образуется комплекс антиген-антитело, который сорбирует на себе комплемент, образуя ультрамикроскопический осадок, невидимый невооруженным глазом. Если же комплекс антиген-антитело не состоялся, осадок не образуется. Для визуализации происшедшего вводится индикаторная система -гемолитическая сыворотка + эритроциты барана. При наличии комплекса антиген -антитело будет задержка гемолиза, т.е.помутнение среды, а при отсутствии комплекса -гемолиз, т.е.прозрачныйраствор.В настоящее время РВ ставится двумя антигенами (кардиолипиновый и трепонемный озвученный - штамм Рейтера).

Предусматриваются качественная и количественная методики постановки. При качественной методике разведение сыворотки 1:5, при количественной методике - 1:10; 1:20; 1:40; 1:80; 1:160; 1:320; 1:640. Причем следует помнить, что каждая сыворотка, прореагировавшая с кардиолипиновым антигеном положительная (3 +, 4 +), должна быть раститрована в тот же рабочий день в той же постановке, что и РВ качественная.Спозитивизацией РВ устанавливается диагноз первичного серопозитивногосифилиса.При вторичном свежем и рецидивном сифилисе РВ положительная практически у 100% больных.При третичном сифилисе РВ положительная у 65-70 больных. Диапазон титров реагинов велик (от 1:5 до 1:320).

При поздних формах сифилиса (сифилис нервной системы, внутренних органов) РВ положительная у 50 - 80%. Титры реагинов отмечаются от 1:5 до 1:320.

При скрытом сифилисе в основном отмечаются высокие титры реагинов (1:80 -1:640), а при позднем скрытом сифилисе - более низкие (1:10-1:20).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между скрытом сифилисом и ложной позитивностью серореакций. Ложная позитивность - это выпадение положительной серореакций у лиц свободных от сифилитической инфекции. Ложная серопозитивность бывает острая (продолжительность до 6 месяцев) и хроническая. Часто наблюдается ложная позитивность у беременных и у лиц с патологией печени.При установлении диагноза имеют большое, а иногда решающее значение специфические реакции РИФ (реакции ммунофлуоресценции) и РИТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), положительные результаты которых позволяют установить диагноз сифилиса. Клинико - серологическое обследование таких лиц нужно проводить оперативно, интервал повторных исследований необходимо сокращать до 7 -10 дней.

При врожденном сифилисе РВ положительная в 100% и титры антител могут варьировать от 1:5 до 1:640. При исследовании крови матери и ребенка для получения нужной информации необходимо стараться использовать весь арсенал серологических реакций с обязательной постановкой количественных методик (РВ, МР, РИФ, РИТ), сопоставить величины титров реагинов (РВ), преципитинов (МР), флуоресцеинов (РИФ) уматерии ребенка. Следует помнить, что положительные серореакций у ребенка не всегда свидетельствуют о сифилитической инфекции. Они могут быть за счет спонтанной, пассивной передачи антител от матери и уходить постепенно в течении 4-6 месяцев жизни ребенка. За такими детьми устанавливается клинико-серологическое наблюдение и они не подлежат лечению.

При проведении лечения наблюдается более быстраянегативация при раннем сифилисе у лиц с более низкими титрами реагинов, а при лечении позднего сифилиса негативация идет медленно, а отдельных случаях отсутствует совсем (у 20-30%). Наблюдение за скоростью и качеством снижения титров реагинов под влиянием лечения позволяет врачу составлять прогноз.Так, равномерное снижение титров реагинов является благоприятным показателем эффективности лечения. Стремительное снижение титров антител чревато возможными колебаниями серореакций как в сторону снижения, так и повышения титров.

Для получения четких стабильных результатов серологических реакций необходимо четко соблюдать регламент их постановки, и в частности РВ, но и строго соблюдать технику забора крови.За рубежом в настоящее время РВ не ставится, а используются реакции типа УБРЬ, КРК и их модификации, качество которых значительно ниже качества реакции микропреципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном.

В Украине РВ ставится одновременно с микрореакцией преципитации с кардиолипиновым антигеном с инактивированной сывороткой, образуя комплекс серореакций (КСР), что нашло свое отражение в приказе МЗ Украины №204 от 29.12.91 г. Суть этого комплекса состоит в том, что одна реакция подстраховывает другую, но они не заменяют друг друга. Специфичность каждой из них могут подтвердить только РИФ и РИТ. Однако, высказываются предложения о замене РВ на ИФА. По своей сути эти методы неравнозначны д. к каждый из них выявляет разные противосифилитические антитела.

Нужно отметить, что исследование крови на КСР, является одним из важнейших диагностических методов, в чем мы убедились в выявлении очага заражения сифилисом. Так, в апреле 2006 года, в Павлоградской ЦРБ был выявлен большой очаг заболевания сифилисом, охвативший села: Булаховку, Кочережки, Вязовок. Источник заражения -женщина 1986 г.р.

Этот источник заражения был выявлен активно путем осмотра врача-дерматовенеролога Садового В.И. Клиническая картина осмотра подтверждена исследованиями на реакцию КСР. Очаг заболевания сифилисом состоял из 34 человек. Из них 29 человек контактных с источником заражения (27 - половой контакт и 2 - внеполовой контакт) и 5 человек с положительными результатами при постановке реакции КСР. Положительные результаты КСР и клинические обследования (у 5 человек из очага) привели к заключению заболевания сифилисом.

Таким образом, с целью своевременного выявления больных сифилисом необходим клинический осмотр врачом-дерматовенерологом и постановка реакции КСР. В настоящее время КСР наиболее популярная реакция, используемая для диагностики сифилиса, контроля лечения и последующего наблюдения. И на сегодняшний день ей нет альтернативы, т.к. она фактически является основой серодиагностики сифилиса.

Литература

1.Скрипкин Ю.К .Кожные и венерические болезни.М.,1996.- 480с.