Максимов А.В.
Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской
экспертизы» (нач. – проф. В.А.Клевно)
ВОПРОСЫ
ОЦЕНКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ПАДЕНИИ С
ВЫСОТЫ ПО МАТЕРИАЛАМ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРИЗ
В контексте сведений о
повсеместном росте обращений граждан в судебно-следственные органы с исками к
медицинским работникам по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи,
актуальным вопросом является выявление
причин и путей предупреждения совершения лечебно-диагностических ошибок[2,4,5]. Одной из тем в этом направлении является экспертная
оценка дефектов оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, полученными при падении с
различной высоты, вследствие их распространенности среди других видов травм;
высокой смертности населения, и в первую очередь, лиц трудоспособного возраста;
значительными экономическими затратами при оказании специализированной
медицинской помощи[1,6,7,9]. Наибольшей информативностью в
выявлении дефектов медицинской помощи обладают комиссионные судебно-медицинские
экспертизы, проводимые по поводу обвинений медицинских работников в
профессиональных правонарушениях[3,8]. Изучение и обобщение выявленных
неправильных врачебных действий способствует оптимизации
лечебно-диагностического процесса, как в травматологической практике, так и в медицине в целом. Целью
данной работы явился анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз
неблагоприятных исходов медицинской помощи, оказанной пострадавшим при падении
с различной высоты. Проведёно исследование 34 комиссионных судебно-медицинских
экспертиз неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пострадавшим при
падении с высоты, выполненных в отделе сложных экспертиз Московского областного
Бюро СМЭ за период времени 1992-2011годы. Основу изученного материала составили
26 экспертиз трупов и 8 экспертиз живых лиц. Экспертные исследования были
проведены пострадавшим обоих полов, различных возрастных групп; в структуре
травмированных преобладали мужчины. В экспертизах рассматривались случаи,
связанные с оказанием медицинской помощи пострадавшим с травмами,
возникшими в результате падения из
положения стоя (21); при падении со значительной высоты (3), при падении с
незначительной высоты (8); при падении на лестничном марше (2). В экспертизах
трупов в качестве основных травм фигурировали: сочетанная черепно-мозговая
травма(17); травма живота с повреждением внутренних органов(4); травма грудной
клетки(2), травма позвоночника(2);переломы костей таза(1). В экспертизах живых
лиц в качестве ведущих основных повреждений выступали переломы костей
голеностопного сустава (4); переломы костей, составляющих локтевой, коленный,
плечевой, лучезапястный суставы (3). В экспертных исследованиях, связанных с
наступлением смерти пациентов, на догоспитальном этапе неверно установленный
диагноз встречался в 10 случаях из 15-ти наблюдений. Неправильная диагностика
была обусловлена сугубо объективными причинами: тяжестью состояния, сложностью
диагностики. В условиях стационара основное заболевание не распознано в 16-ти
случаях, из которых в 2-х наблюдениях потерпевшим было необоснованно отказано в
госпитализации. Чаще других сложности возникали в определении черепно-мозговой
травмы и тупой травмы живота. Поздняя диагностика ведущего повреждения и не
диагностируемое основное осложнение встречались в одном случае. Поздняя
диагностика смертельного осложнения выявлена в 2-х наблюдениях. Факторный
анализ показал, что все диагностические ошибки были обусловлены субъективными
факторами: недостаточным инструментальным исследованием(22);недостаточным
сбором анамнеза и некачественным осмотром(10), отсутствием консультаций
специалистов(5); недостаточным динамическим наблюдением, отсутствием повторных
консультаций специалистов и
инструментальных исследований(5); неправильной трактовкой данных
дополнительных методов исследования(1). Допущенные ошибки в диагностике
сопровождались совершением ошибок в лечении, среди которых чаще всего
наблюдались: не проведенное
обезболивание; позднее начало искусственной вентиляции лёгких;
неадекватная инфузионная, дегидратационная и антибактериальная терапия; не
проведение трансфузионной кровезамещающей терапии. Среди лечебно-тактических
ошибок фигурировало не проведение показанных операций по удалению внутричерепных
гематом (5); запоздалое проведение лапаротомии(1); необоснованный перевод
больных в другое отделение(2).Технические погрешности при проведении
операционного вмешательства установлены в 3-х случаях. Грубые дефекты при
проведении операции в одном случае привели к смертельному исходу больного. В
лечебно-диагостическом процессе встречались факты дефектов организации
медицинской помощи: отсутствие организации консультативной помощи(3) и
отделения реанимации(1), недостаточное техническое и медикаментозное оснащение
лечебного учреждения (1), допуск к работе врача без первичной специализации(1).
В случаях СМЭ живых лиц в 25% от общего количества проведенных экспертиз данной
группы, лечение основного заболевания и возникших осложнений не проводились
вовсе. В 2-х наблюдениях причинами
неправильно установленного основанного заболевания и нераспознанного осложнения явилась низкая квалификация врача.
Лечебно-тактические ошибки заключались в неверно проводимой иммобилизации:
неадекватной фиксации перелома(2), отсутствии коррекции гипсовой повязки(2),
длительной иммобилизации, преждевременным снятием гипса(2). Большинство
выявленных дефектов в лечении были обусловлены субъективными факторами: недостаточным
динамическим наблюдением, физикальным и инструментальным обследованиями. В 18
случаях неправильно оказанная медицинская помощь существенным образом повлияла
на развившийся неблагоприятный исход. В 2-х случаях установлена прямая
причинная связь врачебных ошибок с развившимся неблагоприятным исходом. В
7- ми случаях комиссия пришла к выводам, что при своевременной и правильной
диагностике и лечении жизнь больного могла быть сохранена. Среди дефектов
ведения медицинской документации фигурировали поверхностный и
непоследовательный первичный и последующие осмотры больного, отсутствие времени
осмотров и описания общего статуса больного. В 2-х случаях дефекты заполнения
медицинских документов привели к затруднению в трактовке клиники и оценке
правильности оказания медицинской помощи. Анализ проведенных комиссионных
экспертиз неблагоприятных исходов медицинской помощи пострадавшим при падении с
высоты свидетельствует, что в большинстве своём дефекты в диагностике и лечении
связаны с субъективными факторами, основаны на ненадлежащем выполнении медицинским
персоналом своих обязанностей и недостаточной квалификацией врачей.
Литература
1.
Агаджанян В. В., Пронских А. А.,
Устьянцева И.М.
Политравма. — Новосибирск, 2003. – 492 с.
2.
Ерофеев С.В., Новосёлов В.П. Неблагоприятный исход медицинской
помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике //Суд.мед.эксперт.
М.2008,1. – С.35-38.
3.
Колкутин В.В. Роль экспертного заключения в
установлении и доказывании события преступления, совершенного при оказании
медицинской помощи// конгресс в
г.Самаре (2005 год).
4.
Пашинян Г. А., Баринов Е. X.,
Мальцев С. В. //
Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. —
Екатеринбург, 1998. — С. 273—278.
5.
Рафибеков М.Г.//Актуальные вопросы судебной
медицины и экспертной практики. — Новосибирск, 2002. — С. 47—49.
6.
Сингаевский А. Б., Малых И.Ю.//Актуальные проблемы современной
тяжелой травмы. — СПб., 2001. — С. 106— 107.
7.
Соколов В.А. Множественные и сочетанные
травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2006.-512 с.
8.
Судебно-медицинская экспертиза
вреда здоровью: руководство./ [Клевно В. А. и др.]; под ред. проф. В.А. Клевно. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009—300 с. — (Библиотека врача-специалиста).
9.
Хаддад А.X. Смертельные повреждений при
прямом свободном падении с различной высоты. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Л.,
- 1984.
Сведения об авторе
_________________________________
Максимов Александр
Викторович – врач – СМЭ, зав. Жуковским СМО
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».;
Контакты: Адрес: 140000,Россия,Московская область,г. Люберцы, Октябрьский
проспект, д.58, кв.40
м.т. +7 (916) 2819917; E-Mail:
mcsim2004@inbox.ru