Медицина/12

Медицина/12. Инфекционные болезни

Д.м.н. Ситников И.Г., к.м.н. Бохонов М.С., Болхов А.Р.

Ярославская государственная медицинская академия, Россия

Особенности перинатального инфицирования вирусом гепатита С

Гепатит С является важной медико-социальной проблемой в связи с прогрессивным ростом заболеваемости, тяжестью патологического процесса, рисками развития цирроза печени и гепатокарциномы, поражением не только взрослого, но и детского населения. Несмотря на значительные успехи современной противовирусной терапии, хронический вирусный гепатит С у беременных и перинатальное инфицирование новорожденных остаются актуальными в современной медицине.

В настоящее время HCV-инфекция является абсолютно неуправляемой, так как не существует вакцин, способных предотвратить инфицирование. Передачи вируса можно избежать только с помощью санитарно-просветительной работы и строгого соблюдения эпидемиологических мер.

Частота вертикальной трансмиссии HCV является низкой и составляет 1- 6%. Она выше для девочек, чем для мальчиков. Риск передачи инфекции обычно соотносится с уровнем вирусной нагрузки [1].

У всех новорожденных в сыворотке крови имеются материнские анти- HCV, проникающие через плаценту. Как правило, эти антитела исчезают в течение первого года жизни, но могут обнаруживаться до 1,5 лет. HCV РНК в 90% случаев выявляется только у больных детей, а стойкая виремия сопровождается последующей продукцией собственных антител к HCV [2].

В настоящее время установлено, что грудное вскармливание не оказывает влияния на увеличение риска передачи вируса гепатита С новорожденным [3]. Это связано с низким содержанием вируса в грудном молоке, его инактивацией в желудке под действием рН и иммунологическими механизмами. Есть мнение, что грудное вскармливание является даже защитным фактором [4].

Ранний диагноз HCV-инфекции основан на выявлении РНК HCV у ребенка в период от 3 до 6 месяцев с обязательным повторным обнаружением РНК, а также наличием анти-HCV в возрасте старше 18 месяцев [5].

В настоящее время недостаточно изучены механизмы и факторы риска передачи вируса, а рекомендации по ведению беременных и новорожденных весьма разноречивы, четкие стандарты отсутствуют.

Целью нашего исследования стало изучение биохимических и серологических особенностей сыворотки крови детей с перинатальным контактом по HCV-инфекции, что имеет значение для прогнозирования передачи вируса от матери ребенку.

На базе Инфекционной клинической больницы № 1 города Ярославля прошли обследование 65 детей с перинатальным контактом по HCV-инфекции. Длительность наблюдения составила в среднем 3 года. Дети были рождены матерями с репликативными формами хронического гепатита С, при этом сроки давности заболевания варьировали от 3 до 5 лет.

Согласно результатам определения РНК HCV в возрасте 3-х месяцев были выделены 2 группы. Первая группа – 50 детей (25 мальчиков и 25 девочек), в сыворотке крови которых не выявлена РНК вируса гепатита С. Вторая группа – 15 детей (9 девочек и 6 мальчиков) с верифицированной РНК HCV.

При обследовании детей 1 группы в 80% случаев была отмечена повышенная активность аминотрансфераз от 45 до 75 Ед/л, причем увеличивалась в основном АСТ, а коэффициент АСТ/АЛТ составил в среднем 1,5. Достоверного повышения уровня общего билирубина у пациентов не установлено.

При обследовании детей 2 группы в 100% случаев определялось повышение уровня аминотрансфераз от 180 до 450 Ед/л преимущественно за счет АЛТ, а коэффициент АСТ/АЛТ составил в среднем 0,5. Достоверного повышения уровня общего билирубина у пациентов данной группы также не отмечено.

Материнские антитела исчезают из сыворотки крови детей, у матерей которых обнаружена РНК НСV в более поздние сроки, чем у младенцев, матери которых не имели виремии. В нашем исследовании все матери имели репликацию HCV по данным ПЦР-диагностики и умеренные показатели вирусной нагрузки, однако сроки элиминации анти-HCV у детей из 1 группы существенно отличались.

В зависимости от сроков исчезновения анти-HCV в 1 группе (50 детей) были выделены подгруппы. В 1а подгруппе (35 детей из них 18 мальчиков и 17 девочек) материнские антитела обнаруживались в сыворотке крови до 1 года, в 1б подгруппе (15 детей из них 7 мальчиков и 8 девочек) материнские антитела обнаруживались в сыворотке крови до 2-х лет. Изучение роли грудного вскармливания показало, что в 1а подгруппе его сроки составили не более 6 месяцев, а в 1б подгруппе естественное вскармливание было пролонгированным (год и более).

Важное значение для диагностики вертикального пути передачи HCV-инфекции имеет совпадение генотипа HCV у ребенка с генотипом вируса матери. Всем детям 2 группы было проведено генотипирование вирусов и сопоставление с генотипами HCV у матерей. В одной паре мать-ребенок не было установлено совпадение генотипов. У матери выявлен - 3а, у ребенка -1в генотип. В этой ситуации вертикальный путь инфицирования является сомнительным.

На основании приведенных данных можно сделать следующие выводы:

1. Диагноз HCV-инфекции у новорожденных не может быть основан на обнаружении анти-HCV в течение первых 1,5-2-х лет жизни, а также на выявлении повышенной активности сывороточных аминотрансфераз (транзиторное повышение их уровня наблюдается у неинфицированных новорожденных).

2. Грудное вскармливание ни в одном случае не явилось причиной развития гепатита. Сроки естественного вскармливания влияли на динамику исчезновения материнских анти-HCV из сыворотки крови детей (1,5-2 года).

3. Значение в заражении HCV детей наряду с вертикальным имеет нозокомиальный путь. Генотипирование вируса в этом случае помогает уточнить механизм перинатального инфицирования, что очень важно для эпидемиологического контроля.

Литература:

1. Mast E.E., Hwang L.Y., Seto D.S., et al. Risk factors for perinatal transmission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy // J. Infect. Dis. – 2005. – V. 192 (11). – P. 1880-1889.

2. Zanetti A., Tanci E., Newell M. Mother-to-infant transmission of hepatitis C virus. J. Hepatol.,1999, 31 (Suppl.1), 96-100.

3. Sookoian S. Effect of pregnancy on pre-existing liver disease : chronic viral hepatitis // Ann. Hepat. – 2006. – V. 5(3). – P. 190-197.

4. Revilla P.M., Carrascosa M.A., Purez A.P., et al. Estudio retrospectivo de factores de riesgo de transmisiyn vertical de infecciyn por virus hepatitis C// An.Pediatr. (Barc.). – 2012. – V. 76 (6). – P. 336-342.

5. Pembrey L., Newell M., Tovo P., the EPHN Collaborators. The management of HCV infected pregnant women and their children. European Paediatric HCV Network., J. Hepatol., 2005, 43, 515-525.