К.псх.н. Ихсанова С.Г.

Поволжская государственная социально-гуманитарная академия

Инструментальный прогноз эффективности психотерапевтического воздействия

Сложившаяся в современной психотерапии традиция предполагает, что успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения: оптимальными считаются те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. При этом выбор метода психотерапевтического воздействия в том или ином конкретном случае – одна из самых сложных задач психотерапии. Следует иметь в виду, что в настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 - для детей и подростков [11]; описано около 300 психологических синдромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная психотерапия (Е.С.Калмыкова, Х.Кэхеле, 2000).

На сегодняшний день в психотерапии и консультативной психологии можно обнаружить несколько подходов к тому, как и чем определяется эффективность работы с пациентом. Самыми первыми попытками оценить успешность психотерапевтического лечения можно считать описания отдельных клинических случаев, в которых автор ссылается исключительно на собственный опыт, который не поддается верификации (Spence D., 1993) [13].

Второй подход к измерению эффективности психотерапии основывается на статистических методах. Примером исследования подобного рода является так называемый Меннингеровский проект. Одним из важных методологических принципов этого проекта стало формулирование критериев улучшения состояния пациентов. В начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного времени после окончания лечения квалифицированные эксперты оценивали каждый случай, опираясь на выработанные в начале исследования критерии (Wallerstein R., Robbins L., Sargent H., Luborsky L., 1956) [14].

И наконец, третий, наиболее поздний подход к решению проблемы ориентирован на прогностические показатели эффективности психотерапии. Пенсильванский проект Л.Люборски позволил подтвердить вывод о том, что степень сохранности душевного здоровья пациентов является статистически значимым прогностическим показателем будущего успеха психотерапии (Luborsky L., Crits-Christoph P., Mintz J., Auerbach A., 1988) [12]. Однако речь здесь идет об эффективности и востребованности самой психотерапии, безотносительно того, как скажется этот метод на каждом конкретном пациенте.

Таким образом, проблема прогноза эффективности психотерапии на начальном этапе лечения до сих пор не была решена. Выбор метода, адекватного состоянию пациента и его личностным особенностям, осуществляется психотерапевтами интуитивно или на основе профессионального опыта. В любом случае этот аспект психотерапевтической работы носит субъективный характер. Что же касается прогнозирования результатов, то большинство психотерапевтических моделей даже не включает в себя компонентов, касающихся прогноза динамики состояния пациента и оценки эффективности воздействия.

Мы полагаем, что прогностическое оценивание эффективности психотерапевтического воздействия может основываться на серии измерений показателей психического, - и прежде всего, эмоционального – состояния пациента. Если исключить методы диагностики функционального состояния путем снятия психофизиологических показателей, то пожалуй самой распространенной группой методов окажутся опросники, направленные на самооценку своего психического состояния испытуемым.

Одной из самых распространенных методик диагностики состояния в отечественной психологии является САН [2], направленный на диагностику самочувствия, активности и настроения. Распространенным также является методика, разработанная Ч.Д. Спилбергером [9] и адаптированная Ю.Л. Ханиным, на диагностику личностной и реактивной тревожности, причем последняя выступает в качестве элемента состояния. Среди наиболее известных опросников можно еще упомянуть опросники Т.А. Немчина [5], А.О. Прохорова [8], В.И. Чиркова [10]. К методам, не относящимся к опросникам можно отнести диагностику эмоциональной напряженности по особенностям речи [6], автоматизированную диагностику эмоциональной реактивности на основании предпочтения цвета или формы в структуре психического образа [4], методику экспертного визуального определения эмоционального состояния по мимике лица [2] и др. Все эти методы по тем или иным причинам непригодны для использования в серии тестирования.

Диагностическим методом, который отвечал бы требованиям серийного измерения показателей, является цветовой тест М.Люшера. Этот метод был выбран нами в связи с тем, что он не привязывается к лексическим или графическим вопросам и формулировкам, которые при повторном прохождении тестирования приводят к так называемым «эффектам научения», серьезно искажающим результаты тестирования. Многолетний опыт использования теста Люшера, суть которого сводится к выбору испытуемым предпочитаемых и непредпочитаемых цветов из восьми предъявляемых цветовых эталонов, показал, что цветовые предпочтения зависят как от набора устойчивых (базисных) личностных характеристик, так и от актуального состояния, обусловленного конкретной ситуацией.

Сложившаяся в отечественной психологии традиция интерпретации результатов диагностики состояния испытуемого, полученных с помощью теста Люшера, основана на толковании символического содержания каждого цвета. Однако сам М.Люшер в своих работах наметил возможности применения количественных методов анализа данных, выделив 7 критериев, которые могут быть выражены числами, при расчете которых учитывается место каждого цвета в последовательности цветовых выборов испытуемым: гетерономность – автономность, концентричность – эксцентричность, вегетативный баланс, личностный баланс, показатель работоспособности, показатель стресса и стандартное отклонение от аутогенной нормы [3].

Предлагаемый метод оценки и прогноза состояния испытуемого – пациента психотерапевта – основывается на расчете описанных критериев. Поскольку процедура тестирования отличается краткостью и простотой, а ее содержание носит неосознаваемый испытуемым характер, она может быть повторена несколько раз с небольшими интервалами времени без потери надежности результатов. Это дает возможность прогнозирования динамики состояния пациента методом построения трендов.

В качестве примера приведем описание случая психотерапевтической практики. Пациентка Н. 32 лет обратилась к психотерапевту с жалобами на эмоциональный дискомфорт, вызванный сложной ситуацией на работе и неудовлетворительными отношениями с близкими людьми. Методом психотерпевтического воздействия был выбран когнитивно-эмоциональный подход А.Бека, основанный на рациональном анализе мыслей, сопровождающих негативное состояние. Пациентка посетила четыре сеанса терапии, каждый из которых сопровождался замером эмоционального состояния методом М.Люшера с последующим расчётом диагностических шкал. Ниже показаны результаты расчетов.

Таблица 1. Динамика состояния пациентки в период психотерапевтической сессии

Шкала / № сеанса	1	2	3	4
гетерономность-автономность	-2	3	2	2
концентричность-эксцентричность	0	7	4	0
вегетативный баланс	4	-2	2	4
личностный баланс	-4	1	0	-4
показатель работоспособности	16	15	18	18
показатель стресса	0	2	0	0
стандартное отклонение от аутогенной нормы	22	22	16	24

Диаграмма, иллюстрирующая таблицу, позволяет констатировать наличие изменений в состоянии пациентки, однако качество и направление этих изменений неочевидно.

Рис.1. Иллюстрация колебаний состояния пациентки в период сессии

Построим линии трендов, показывающие наиболее вероятное развитие измеряемых показателей, характеризующих состояние пациентки.

Рис.2. Прогноз динамики показателей методом построения трендов

Теперь мы видим, что положительному развитию подвержены лишь два показателя: работоспособность и автономность – на рисунке они показаны линиями с большей толщиной. Их количественная оценка действительно поступательно увеличивается, и нет сомнений, что причина этого заключается в целенаправленном психотерапевтическом воздействии. Однако показатели, имеющие более прямое отношение к жалобам пациентки, - а такими являются вегетативный и личностный баланс и показатель стресса, - в лучшем случае не претерпевают изменений. В плане оценки выбранного метода оказания психотерапевтической помощи такой результат может означать лишь то, что в данном случае когнитивно-эмоциональная терапия не эффективна. Для психотерапевта же это должно послужить руководством к поиску другой стратегии лечения.

Таким образом, проблема оценки эффективности психотерапевтического воздействия может быть решена при помощи серии диагностических замеров состояния пациента с последующим расчетом и построением прогностических трендов.

Литература:

1. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния // Вопросы психологии. 1973. + 6. С. 141-145.

2. Зинченко Е.А. Метод экспертного визуального определения эмоциональных состояний рабочих на производстве // Психол. Журн. 1983. Т.4. + 2. С. 59-63.

3. Карманов А.А. Методика диагностики основных параметров психического состояния тестом Люшера (электронный ресурс) - http://koob.ru

4. Максименко Ю.Б., Бондаренко А.И. Диагностика эмоциональных и когнитивных компонентов в структуре психического образа // Диагностика и регуляция эмоциональных состояний. Ч.1. М., 1990. С. 54-57.

5. Немчин Т.А. Состояния нервно-психического напряжения. Л., 1983

6. Носенко Э.Л. Особенности речи в состоянии эмоциональной напряженности. Днепропетровск, 1975.

7. Прохоров А.О. Психические состояния и их проявления в учебном процессе. Казань, 1991

8. Собчик, Л.Н. Метод цветовых выборов – модификация восьмицветового теста Люшера. Практическое руководство [Текст]/ Собчик, Л.Н. – СПб.: Речь, 2010. – 128 с.

9. Стресс и тревога в спорте / Сост. Ю.Л. Ханин. М., 1983.

10. Чирков В.И. Методы оценки психического компонента функционального состояния в учебной и трудовой деятельности // Методики исследования и диагностики функционального состояния и работоспособности человека-оператора в экстремальных условиях. М., 1989. С. 16-39

11. Kazdin A. Methodology, design, and evaluation in psychotherapy research // Handbook of psychotherapy and behavioral change. 4th ed. / Eds. A. Bergin, S. Garfield. N.Y.: Wiley, 1994. P. 19-71

12. Luborsky L., Crits-Christoph P., Mintz J., Auerbach A. Who Will Benefit From Psychotherapy. N.Y.: Basic Books, 1988

13. Spence D. Traditional case studies and prescriptions for improving them // Psychodynamic treatment research. A handbook for clinical practice / Eds. N. Miller et al. N.Y.: Wiley, 1993

14. Wallerstein R., Robbins L., Sargent H., Luborsky L. The psychotherapy Research Project of the Menninger Foundation: Rationale, Method and Sample Use. First Report // Bull. of Menninger Clin. 1956. V. 20. P. 221-278.