Садыкова Л.А.

Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Лекарственно устойчивый туберкулез является глобальной проблемой современности. Несмотря на то, что у большинства больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) являются чувствительными к действию противотуберкулезных препаратов первого ряда, устойчивые штаммы представляют серьезную опасность для эффективной работы национальных противотуберкулезных программ в целом.

По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется полмиллиона новых случаев заболевания туберкулезом с МЛУ. Туберкулез с лекарственной устойчивостью характеризуется высокими показателями смертности, при сложности и высокой стоимости его лечения. Одной из форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью является туберкулез с ШЛУ, тогда как у больных туберкулезом с МЛУ определяется устойчивость к самым эффективным противотуберкулезным препаратам второго ряда.

Амбулаторный этап является одним из важных составляющих программы по лечению больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (М/ШЛУ). Лечение на амбулаторном этапе проводится в случае наступления конверсии, что предотвращает дальнейшее распространение туберкулезной инфекции в обществе и позволяет проводить лечение, максимально приближенное к месту проживания больного. Лечение больных туберкулезом проводится комплексно и включает этиотропную противотуберкулезную терапию, а также патогенетическое лечение, хирургическое лечение, лечение фоновых и сопутствующих заболеваний.

Учитывая длительность общего курса лечения больных туберкулезом с М/ШЛУ, амбулаторное лечение является необходимым и важным инструментом, позволяющим рационально использовать финансовые ресурсы противотуберкулезной программы и улучшить доступ к медицинской помощи для каждого больного и, тем самым, способствовать достижению эффективных результатов в лечении.

Республика Казахстан с показателем первичной лекарственной устойчивости - 23,8%, продолжает оставаться в числе 18 стран Европейского региона ВОЗ с высоким уровнем туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. В 2015 году зарегистрировано 6998 больных туберкулезом с МЛУ, из них 4623 составили повторные случаи и 2375 – новые случаи. Уровень первичного и приобретенного туберкулеза с МЛУ представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 - Уровень первичного и приобретенного туберкулеза с МЛУ

Из новых случаев туберкулеза, только у 36,2% установлено микроскопическим методом бактериовыделение, у остальных 63,8% больных была незаразная форма туберкулеза. При этом среди новых случаев преобладала чувствительная форма туберкулеза – 86,3%. Так, у больных туберкулезом с МЛУ лабораторно подтвержден у 13,5%, а у 0,3% пациентов установлен первичный туберкулез с ШЛУ. Из случаев рецидива у 69,7% отмечался чувствительный туберкулез у 28,6% – с МЛУ и у больных туберкулезом с ШЛУ - 1,7%. Зарегистрированные случаи с подтвержденным туберкулезом ШЛУ представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Зарегистрированные случаи с подтвержденным туберкулезом ШЛУ, абс. ч.

Содержание лечения определяется протоколами, которые представляют стандартные схемы лечения для определенных категорий больных. В пределах стандартов (протоколов) должна проводиться индивидуализация лечебной тактики с учетом характера туберкулезного процесса и лекарственной устойчивости возбудителя, особенностей фармакокинетики противотуберкулезных препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых заболеваний.

Независимо от избранной формы лечения должны быть соблюдены требования протокола лечения и контроля его проведения, а также преемственность между лечебными учреждения ми при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. При этом на амбулаторное лечение переводятся:

v больные без бактериовыделения при наличии приверженности к непрерывному контролируемому лечению, которые могут изначально получать ПВР в амбулаторных условиях, при наличии условии для проведения контролируемой терапии не менее 6 раз в неделю на протяжении всего курса лечения;

v больные с исходным бактериовыделением при наличии приверженности к непрерывному контролируемому лечению, которые могут переводиться на амбулаторное лечение после получения двух отрицательных результатов микроскопии, последовательно взятых с интервалом 30 дней с обеспечением контролируемого приема ПТП не менее 6 дней в неделю на протяжении всего курса лечения.

В местах организации амбулаторного лечения должны быть предусмотрены условия для проведения симптоматического и патогенетического лечения побочных эффектов противотуберкулезных препаратов и сопутствующих заболеваний у больных категории IV. При этом, важным является оказание социальной и психологической помощи больным и/или их семьям на протяжении всего курса лечения.

Следовательно, основными требованиями к организации лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью на амбулаторном этапе являются, во-первых: наличие перечня законодательных документов и протоколов лечения, соответствующих международным требованиям и требованиям Национальной программы по борьбе с туберкулезом, регламентирующих организацию и лечение больных туберкулезом с МЛУ на всех этапах, включая амбулаторный; наличие инфраструктуры и подготовленного медицинского персонала для осуществления контролируемого лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью, а также системы непрерывного повышения квалификации медицинских работников на местах; наличие и бесперебойное снабжение полным перечнем противотуберкулезных препаратов первого и второго ряда. Во-вторых, преемственность при переводах с этапа на этап и между службами (подготовка к переводу, передача необходимой информации, организация лечения на амбулаторном этапе); осуществление лечения строго под непосредственным наблюдением со стороны медицинского работника или волонтера; оказание социальной и психологической помощи больному, а также их семьям желательно на протяжении всего курса лечения.