Медицина/1.Акушерство
и гинекология
ОВАРИКОВАРИКОЦЕЛЕ
- ПРОБЛЕМА РЕПРОДУКТОЛОГИИ
Одной из проблем репродуктологии
является овариковарикоцеле, представляющее
несомненный интерес для гинекологов и урологов. Это объясняется тем, что по
аналогии с механизмом возникновения варикоцеле у
мужчин стенотическое поражение почечных вен у женщин
может привести к нарушению венозной почечно-яичниковой гемодинамики и развитию
варикозного расширения вен яичников — овариковарикоцеле. Хронический застой крови в яичниках при
этом становится, по-видимому, причинным фактором дисфункции женских половых
желез, проявляющейся дисменореей и, возможно, бесплодием.
Нами обследованы 111
женщин в урологическом и гинекологических отделениях. У 55 из них был диагностирован нефроптоз (левосторонний — у 16,
двусторонний с гастроспланхноптозом —у 39),
дисменорея была у73 больных, склерокистоз яичников —
у 25, бесплодие неясного генеза — у 21
женщины. Пациенткам наряду с рутинными
методами (клинические анализы крови и мочи, суточная протеинурия, экскреторная
урография), включал УЗИ, повокационный прогестероноый и измерение базальной температуры. Овариковарикоцеле
диагностировано у 54 больных. Нами
установлено два варианта овариковарикоцеле: 1) нисходящий
(34 больная) — ретроградный
венозный сброс происходит по расширенной гонадной
вене вследствие почечной венной гипертензии. При этом варианте механизм варикоцеле раньше всего возникает поражение венозной
системы яичника, чаще левого, что связано с особенностями ангиоархитектоники,
а затем — матки и влагалища; 2) восходящий
(20 больных), возникновение которого обусловлено различными акушерскими
и гинекологическими заболеваниям. Обильное кровоснабжение органов гениталий
свидетельствует о развитости венозной сети. Следует полагать, что беременность,
роды, особенно тяжелые, с травмированном родовых путей, быстрые роды большим
плодом, аборты с инфицированием при этом, аднексит вызывают морфологические
сосудистые и гормональные нарушения.
Описанные выше варианты становления варикоцеле
овариальных вен объясняют различные клинические проявления болезни. При 1-м
варианте первоначально преобладают признаки почечного заболевания с мочевым
синдромом (протеинурия, гематурия), затем к ним присоединяются гинекологические
проявления; при 2-м варианте на передний план выступают гинекологические и
репродуктивные отклонения, а урологические симптомы появляются позже.
Независимо от генеза овариковарикоцеле наиболее
частым признаком заболевания являлась боль в подвздошной области (51 больных), иррадиирующая
в гипогастрий (5
больных), поясницу (21 больных) и
контралатеральную подвздошную ямку (10
больных), в копчик (4), у 3 — в крестец и
у 1 пациентки — в бедро. Боль усиливалась при ходьбе и другой нагрузке у 21 больной. В 4
случаях у больных с выраженным варикозным расширением в гроздьевидном
сплетении боль в положении лежа усиливалась в связи с увеличением венозного
застоя в малом тазу. У 24 больных боль усиливалась за 2—3 дня до наступления менструации и резко
обострялась с ее началом, обусловливая временную нетрудоспособность.
Менструация у 41
больной была по типу олигоменореи. У 8 больных отмечались метроррагии. 27 больных жаловались на постоянное отделяемое
из влагалища гидрорейного (14) типа, так и мукозного характера (13). У
9 –ти наблюдались эрозии шейки матки и
изменение рН среды. Причиной этого - гиперсекреция
вследствие отека шейки из-за венозного полнокровия.
При пальпации живота половые органы были практически
безболезненны. При биманульной пальпации у 37 больных с нормальными размерами половых
органов возникала сильная боль из-за смещения шейки матки в сторону
(болезненная ретроверсия). При вдавливании шейки
матки вовнутрь также возникала боль, хотя и менее интенсивная, вследствие
натяжения параметрия с обеих сторон. Гипермобильность
шейки очень характерна для данного заболевания, создается даже впечатление, что
шейка соединяется с маткой как бы “суставом”. Подобная болезненная ретроверсия —
следствие растяжения и натяжения параметрия. Диспаренурия и болезненность coitus наблюдались у 30 женщин
УЗИ матки и придатков (54
чел.) выявило у 22 женщин кисты небольших размеров, ретроверсию
матки и ее шейки с выраженными синехиями с прилежащими
тканями (26 чел.). Размеры яичников были
увеличены у 44 пациенток, капсула их утолщена, с выраженными воспалительными
изменениями. 23 больные жаловались на дизурический синдром. Цистоскопически
при этом отмечалось усиление сосудистого рисунка в треугольнике Льето. Микроскопическая картина осадка и бактериологический
анализ мочи были редко изменены.
Застой в венах матки и яичников обусловил развитие
реактивного эндометрита (10 больных) и
аднексита (22 больных). 36 женщин были бесплодны.
Стертость клинико-лабораторной симптоматики,
сочетание нефроптоза, ротации почки с жалобами гинекологического характера, а
также наличие анамнестических указаний на патологию беременности и родов, на
воспалительные заболевания органов женской половой сферы позволили заподозрить
нарушение венозного оттока из почек и органов малого таза.
Это потребовало проведения
провокационного прогестеронового теста,
выявившем при контрольном УЗИ резкое полнокровие вен таза, особенно в зоне
левого яичника.
Таким образом, только комплексное обследование указанных больных с обязательным применением УЗ сосудистых исследований и прогестероновой провокации позволило достоверно подтвердить наличие двух основных вариантов возникновения овариковарикоцеле. Естественно, такие разнообразные механизмы диктуют необходимость дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики. В преобладающем большинстве случаев эффективным может быть только хирургическое вмешательство (например, нефропексия, операция Иваниссевича, эндоваскулярная склеротерапия гонадной вены, сосудистый анастомоз, уретеролиз, утеропластика, подшивание и укрепление связочного аппарата матки). Консервативная терапия должна строиться с учетом индивидуального гормонального фона.
Полученные данные являются расширяют воззрения на патобиоз овариковарикоцеле,
последствием которого может быть ряд заболеваний женского организма, причем
одним из наиболее важных среди них является бесплодие, представляющее собой
социальную проблему. С другой стороны, овариковарикокоцеле
может быть осложнением некоторых заболеваний женских гениталий и приводить в
последующем к нарушениям менструального цикла, бесплодию и затруднять лечение
этих заболеваний.
При этом целесообразно дальнейшее изучение овариковарикоцеле комплексными методами с целью разработки
классификации заболевания и выбора патогенетически
обоснованного лечения. Все это может снизить число инфертильных
женщин, а диспансерное наблюдение девушек в пубертатном периоде — уменьшить число бесплодных браков.