Медицина / 3. Организация здравоохранения

Нургалиева Н. К.

АО «Медицинский университет Астана», Республика Казахстан

Шарбаков А. Ж.

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет

им. Марата Оспанова

Косбаева А. Т.

Страновой офис ВОЗ, Республика Казахстан

Сейсембеков Т.З.

АО «Медицинский университет Астана»

О НЕКОТОРЫХ АСПЕКТАХ СМЕРТНОСТИ

ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В Г. АСТАНА, КАЗАХСТАН

Актуальность исследования. Многочисленные исследования факторов, влияющих на показатели смертности населения, проведённые в разных странах мира, свидетельствуют о влиянии на смертность населения среди множества других факторов и климато-метеорологических показателей [1]. Эффекты влияния высоких и низких температур воздуха на смертность и заболеваемость могут зависеть от географического расположения страны. В европейском исследовании ВОЗ была установлена тенденция, согласно которой температурный порог смертности тем выше, чем южнее находится город. Результаты исследований свидетельствуют, что эффект высоких температур воздуха на смертность населения отчетливее выражен в городах, расположенных в более северных широтах, в то время как эффект низких температур атмосферного воздуха на показатель смертности был более выраженным в городах, расположенных южнее [2].

Наиболее климаточувствительными являются сердечно-сосудистые заболевания. Влияние высокой и низкой температуры воздуха на сердечно-сосудистую смертность было достаточно хорошо изучено как в высокоразвитых, так и в менее развитых странах, имеющих низкий и средний уровень кардиоваскулярной смертности. В постсоветских странах, в ряде из которых, в том числе в Республике Казахстан (РК), отмечается высокий уровень кардиоваскулярной смертности, влияние климато-метеорологических факторов на показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, изучено недостаточно, проведено небольшое число исследований [3, 4, 5, 6].

В то же время, согласно мнению некоторых исследователей, развивающиеся страны, к которым относится и Казахстан, являются более уязвимыми к изменению климата, поскольку имеют как более низкий потенциал адаптации среди населения, так и более низкий потенциал инфраструктуры системы общественного здравоохранения [7]. Проблема изучения влияния климато-метеорологических факторов на показатели смертности населения становится особенно актуальной в современных условиях глобального изменения климата.

Цель исследования: изучение некоторых эпидемиологических и климато-метеорологических аспектов смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в г.Астане, столице РК.

Материалы и методы исследования: изучены и проанализированы ежедневные записи актов о смерти в книгах регистрации актов гражданского состояния органов ЗАГС (запись актов гражданского состояния) Департамента юстиции г. Астана за 7 лет: 2000-2001, 2006-2010 годы (всего 2557 дней). Общее число смертельных исходов от всех причин смерти составило 23539 случаев. Из общей выборки были отобраны случаи смерти по причине ИБС – всего 5960 случаев.

В рубрикацию причин смерти от ИБС были включены все случаи, соответствующие шифровым кодам I20 – I25 согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): I 20 - Стенокардия (грудная жаба), I 21 - Острый инфаркт миокарда, I 22 - Повторный инфаркт миокарда, I 23 - Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда, I 24 - Другие формы острой ишемической болезни сердца, I 25 - Хроническая ишемическая болезнь сердца.

Все случаи смерти были стратифицированы по полу и возрасту. Всего проанализировано 6 половозрастных групп: мужчины и женщины 18-44, 59-60, 60 лет и старше. Возрастные группы сформированы согласно классификации возрастов ВОЗ: 18-44 года – молодые лица, 45-59 лет - лица среднего возраста, 60 лет и старше - лица пожилого и старческого возраста. Материалами климатических факторов были официальные ежедневные показатели РГП «Казгидромет»: минимальная суточная температура воздуха, среднесуточная температура воздуха, максимальная суточная температура воздуха, минимальная относительная влажность, среднесуточная относительная влажность, максимальная относительная влажность, количество осадков, среднесуточная скорость ветра, среднесуточное атмосферное давление. Также использованы данные Агентства РК по статистике о численности населения г.Астана.

Для оценки влияния климато-метеорологических факторов на показатели смертности по причине ИБС применялся регрессионный анализ Пуассона. Влияние высоких температур воздуха на показатели смертности от ИБС изучалось в теплое время года - с апреля по сентябрь, влияние низких температур воздуха на смертность от ИБС изучалось в холодное время года – с октября по март месяц. Временные лаги между климатическими переменными и количеством смертельных исходов от ИБС, определяли с помощью кросскорреляционного анализа. Так как теоретически возможны отсроченные эффекты холодных температур до 15 дней, оценивали лаги 0-15 для воздействия холодных температур, и рассчитывали среднее значение температуры воздуха за предшествующие 0-15 дней. Так как эффект высоких температур считается краткосрочным, среднее значение температуры для теплого периода года рассчитывали с лагами 0-3. Скорость ветра учитывалась с лагом 0. Эксплораторный анализ не выявил связей между количеством смертельных исходов и атмосферным давлением, поэтому последнее в многомерный анализ не вводилось. Для оценки влияния температуры воздуха в теплое время года были рассчитаны и использованы показатели средней эффективной температуры (Тср) и максимальной эффективной температуры (Тмакс), а для оценки влияния температуры в холодное время года использовали показатели средней эффективной температуры (Тср) и минимальной эффективной температуры воздуха (Тмин). Учитывая то, что выходные и праздничные дни могут быть потенциальными конфаундинг-факторами при определении связи между климатическими переменными и смертностью от болезней системы кровообращения, все выходные и праздничные дни вводились в базу данных как дихотомические вспомогательные переменные, для чего были использованы производственные календари за периоды 2000-2001 и 2006-2010 годов.

Результаты исследования. Анализ возрастной структуры умерших показал, что смертность от ИБС прогрессивно увеличивается с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин. Так, среди лиц молодого возраста всего было 301 случаев смерти по причине ИБС (5%), среди лиц среднего возраста - 1046 случаев смерти (17,6%), наибольшее число смертей по причине ИБС наблюдалось в старшей возрастной группе - 60 лет и старше – 4613 случаев (77,4%) (таблица 1).

Таблица 1. Половозрастная структура лиц, умерших от ИБС

ИБС, код по МКБ-10	Возраст, лет
	18-44 лет		45-59 лет		60 лет и >
	Пол
	жен	муж	жен	муж	жен	муж
I 20-25	59 (19,6%)	242 (80,4%)	199 (19%)	847 (81%)	2681 (58,1%)	1932 (41,9%)
Всего	301 (5%)		1046 (17,6%)		4613 (77,4%)
ИТОГО	5960 (100%)

Анализ половой структуры умерших показал, что в молодом и среднем возрасте имеет место явление «сверхсмертности» мужчин, отношение умерших мужчин к женщинам составляет 4:1, а в пожилом и старческом возрасте смертность выше среди женщин - почти 60% умерших составляют женщины (рис.1).

Рис.1 Возрастные аспекты смертности в зависимости от пола

Вероятно, это связано с феноменом «сверхсмертности» мужчин молодого и среднего возраста по причине ИБС, большей продолжительностью жизни среди женщин и соответственно, большей численностью женщин в старших возрастных группах населения.

Анализ влияния высоких температур воздуха на смертность от ишемической болезни сердца позволил предположить тенденцию уменьшения количества случаев смертельных исходов ИБС с увеличением температуры воздуха в теплое время года. Результаты анализа на всём диапазоне температур теплого периода года без стратификации по отдельным половозрастным группам представлены в таблице 2.

Таблица 2. Относительный риск смертельных исходов ИБС при увеличении температуры воздуха на 1ºС в теплое время года

Возрастные группы	Пол	Температура	Относительный риск смертей
			%	95% ДИ
				Нижний предел	Верхний предел
Все лица старше 18 лет	Мужской	Тср	0,7	-0,4	1,8
		Тмакс	0,4	-0,6	1,3
	Женский	Тср	-0,9	-2,0	0,3
		Тмакс	-0,8	-1,8	0,1
	Оба пола	Тср	-0,1	-0,9	0,7
		Тмакс	-0,2	-0,9	0,4

Как видно из таблицы 2, большинство коэффициентов отрицательные, то есть с увеличением температуры воздуха количество случаев смертельных исходов ишемической болезни сердца уменьшается, однако ни один коэффициент статистически значимого уровня не достиг.

Далее был проведён анализ со стратификацией по отдельным половозрастным группам, с лагами 0-3 и дополнительной коррекцией на скорость ветра, многолетнюю, внутригодовую вариабельность и автокорреляцию первого порядка, результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Относительный риск смертельных исходов ИБС при увеличении температуры воздуха на 1ºС в теплое время года

Возрастные группы	Пол	Температура воздуха	Относительный риск смертей
			%	95% ДИ
				Нижний предел	Верхний предел
18-44 лет	Мужской	Тср	-1,2	-5,1	2,8
		Тмакс	-1,3	-4,8	2,2
	Женский	Тср	-3,5	-13,9	0,7
		Тмакс	-1,6	-9,3	6,2
	Оба пола	Тср	-1,6	-5,3	2,1
		Тмакс	-1,3	-4,5	1,9
45-59 лет	Мужской	Тср	1,1	-0,9	3,2
		Тмакс	0,9	-0,9	2,7
	Женский	Тср	-5,1	-10,0	-0,3
		Тмакс	-4,9	-8,9	-0,9
	Оба пола	Тср	-0,1	-2,0	1,8
		Тмакс	-0,3	-1,9	1,3
60 лет и старше	Мужской	Тср	0,8	-0,6	2,1
		Тмакс	0,4	-0,7	1,5
	Женский	Тср	-0,5	-1,6	0,6
		Тмакс	-0,5	-1,5	3,9
	Оба пола	Тср	0,0	-0,9	0,9
		Тмакс	-0,1	-0,9	0,6

Как видно из таблицы 3, были обнаружены статистически значимые связи между повышением среднесуточной эффективной и максимальной эффективной температуры воздуха и изменением количества смертельных исходов среди женщин 45-59 лет. Так, увеличение среднесуточной эффективной температуры воздуха на 1ºС ассоциировано с уменьшением на 5,1% (95% ДИ: 0,3-10,0) случаев смертельных исходов ИБС среди женщин 45-59 лет (таблица 3, рисунок 2).

Рисунок 2. Средняя эффективная температура воздуха и количество смертей среди женщин 45-59лет с 95% доверительными интервалами

А повышение максимальной эффективной температуры воздуха на 1ºС было ассоциировано с уменьшением на 4,9% (95% ДИ: 0,9-8,9) случаев смертельных исходов ИБС среди женщин 45-59 лет (таблица 3, рисунок 3).

Рисунок 3. Максимальная эффективная температура воздуха и количество смертей среди женщин 45-59лет с 95% доверительными интервалами

Анализ влияния низких температур воздуха в холодное время года на смертность от ишемической болезни сердца позволил предположить отсутствие ассоциации между снижением температуры воздуха и изменением количетсва смертельных исходов ИБС. Графическая зависимость между минимальной эффективной температурой воздуха и количеством смертельных исходов от ИБС с 95% доверительными интервалами представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Минимальная эффективная температура воздуха и количество смертей среди лиц старше 18 лет с 95% доверительными интервалами

Результаты статистического анализа этих моделей представлены в таблице 4.

Таблица 4. Относительный риск смертельных исходов ИБС при уменьшении эффективной температуры воздуха на 1ºС в холодное время года

Возрастные группы	Пол	Температура воздуха	Относительный риск смертей
			%	95% ДИ
				Нижний предел	Верхний предел
Все лица старше 18 лет	Мужской	Тср	5,8	-36,5	48,2
		Тмин	41,5	-6,5	89,5
	Женский	Тср	21,7	-14,4	57,8
		Тмин	-26,3	-71,8	19,1
	Оба пола	Тср	17,7	-7,3	42,7
		Тмин	4,9	-25,3	0,4

Как видно из таблицы 4, статистически значимых связей между понижением среднесуточной эффективной температуры воздуха ниже критического значения -12,8°С, и минимальной эффективной температуры ниже критического значения -14,6°С и изменением количества смертельных исходов ишемической болезни сердца выявлено не было.

Выводы. Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. В молодом и среднем возрасте - от 18 до 44 и от 45 до 59 лет - смертность от ИБС среди мужчин значительно превышает смертность среди женщин, отношение умерших мужчин к женщинам составляет 4:1

2. В пожилом и старческом возрасте (60 лет и старше) смертность по причине ИБС выше среди женщин, чем среди мужчин, почти 60% умерших составляют женщины. Отчасти это объясняется феноменом «сверхсмертности» от ИБС среди мужчин молодого и среднего возраста и соответственно тем, что численность пожилых мужчин в популяции меньше численности женщин.

3. При увеличении эффективных температур воздуха в теплое время года можно ожидать снижения смертности от ишемической болезни сердца на 5,1% (95% ДИ: 0,3-10,0) - 4,9% (95% ДИ: 0,9-8,9) среди женщин 45-59 лет. Можно предположить, что адаптивные способности женщин среднего возраста, страдающих ИБС, к высоким температурам воздуха лучше, чем у мужчин среднего возраста.

4. В холодное время года связи между понижением температуры воздуха и изменением количества смертельных исходов ИБС выявлено не было.

5. Учитывая полученные результаты, а также резко континентальный климат г.Астаны, где имеет место жаркое лето и холодная зима, можно предположить хорошую адаптацию населения к большим колебаниям сезонных температур, сформировавшуюся в данных климатических условиях.

Литература:

1. Россия и сопредельные страны: природоохранные, экономические и социальные последствия изменения климата. WWF России, Oxfam. – М., 2008. – 64 с.

2. Curriero FC, Heiner KS, Samet JM, Zeger SL, Strug L, Patz JA. Temperature and mortality in 11 cities of the eastern United States. American Journal of Epidemiology 2002; 155:80-7.

3. Revich B., D.Shaposhnikov. Excess mortality during heat waves and cold spells in Moscow, Russia. Occup. and Environ. Med. – 2008. –Vol.65, N10.-P.691-696.

4. Revich B., Shaposhnikov D. Temperature-induced excess mortality in Moscow, Russia. Int J Biometeorol 2008; 52:367-74.

5. Revich B.А., Shaposhnikov D. A. Extreme temperature episodes and mortality in Yakutsk, East Siberia. Rural Remote Health 10. - 2010. - Vol.10, N2. - P.1338.

6. Ревич Б.А. Изменения климата и здоровье населения России: анализ ситуации и прогнозные оценки / Б.А. Ревич, В.В.Малеев. – М.: ЛЕНАНД, 2011. – 208с.

7. McMichael AJ, Wilkinson P, Kovats RS, Pattenden S, Hajat S, Armstrong B, et al. International study of temperature, heat and urban mortality: the 'ISOTHURM' project. International Journal of Epidemiology 2008; 37:1121-31.