Н.А. Бархатова

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Особенности микроциркуляции при различных способах коррекции диабетической ангиопатии

В последние десятилетия во всём мире отмечается неуклонный рост числа больных сахарным диабетом. По данным ВОЗ к 2025 прогнозируется увеличение их числа до 250 млн. [2, 3, 5]. Рост давности заболевания увеличивает риск вторичной сосудистой патологии, среди которой лидирующую роль занимает синдром диабетической стопы [1, 4, 6]. Патология сосудов при сахарном диабете может протекать в форме атеросклеротического стено-окклюзионного поражения артерий нижних конечностей, а также может стать проявлением медиасклероза Минкеберга мелких артерий нижних конечностей или сопровождать нейропатическую форму синдрома диабетической стопы [1, 6, 7]. Особенностью диабетической ангиопатии является быстрое прогрессирование заболевания, частое присоединение инфекции и развитие первичных и вторичных некрозов тканей. При этом имеющиеся у больного сахарным диабетом метаболические нарушения и полисегментарность поражения сосудов нередко оставляют возможность коррекции артериальной недостаточности путём стентирования артерий среднего калибра, применения ангиотропной терапии и непрямой реваскуляризации конечности с использованием механических перфораций или лазерного излучения [4, 6, 7]. Применяемые методы лечения хронической артериальной недостаточности в настоящее время довольно активно внедряются в клиническую практику, но, тем не менее, требуют детального анализа эффективности на уровне микроциркуляции

Целью исследования стал сравнительный анализ особенностей микроциркуляции при коррекции диабетической ангиопатии путём непрямой лазерной реваскуляризации конечностей и ангиотропной терапии препаратом группы простагландина Е1.

Материалы и методы исследования. Проведён проспективный анализ результатов лечения 167 больных с инфекционными осложнениями синдрома диабетической стопы смешанной формы с клиникой хронической артериальной недостаточности 3-4 степени тяжести в стадии субкомпенсации или с явлениями критической ишемии. Больные проходили стационарное лечение в отделении гнойной хирургии МБУЗ ГКБ №1 в период с 2009 по 2013 год. В зависимости от применяемых методов коррекции ишемии и нарушений перфузии тканей конечностей все больные были разделены на 3 группы. В первую группу (группа ЛОП) были включены 32 пациента, которым для коррекции хронической артериальной недостаточности была выполнена реваскуляризирующая лазерная остеоперфорация ишемизирвоанных сегментов нижних конечностей в импульсно-периодическом режиме, мощностью 25-30 Вт. Во вторую группу (группа ПГЕ) были включены 60 пациентов, которым с целью коррекции ишемии тканей использовали внутривенную инфузию 100 мг алпростана в течение 8-10 суток. В третью группу (группа ЛОП-ПГЕ) были включены 75 больных, которым сочетали инфузию 100 мг алпростана с выполнением реваскуляризирующей лазерной остеоперфорацией нижних конечностей.

При сравнении данных групп больных по основным параметрам доля мужчин в группах ЛОП (63%) и ПГЕ (52%) была достоверно выше, чем у пациентов группы ЛОП-ПГЕ (21%) (p<0,05). При этом средний возраст пациентов всех трёх групп был достоверно близким и составлял 65,8±1,2 (ЛОП), 68,8±1,1 (ПГЕ) и 68,1±0,9 (ЛОП-ПГЕ) лет (p>0,05). Сахарный диабет 2 типа отмечали у 100% больных группы ЛОП, 96% пациентов группы ЛОП-ПГЕ и 86,7% больных группы ПГЕ (р>0,05). Сахарный диабет 1 типа имел место у 4% больных группы ЛОП-ПГЕ и 13,3% пациентов группы ПГЕ (р>0,05). Сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, требующей коррекции, имели 73%* больных группы ПГЕ, 84% пациентов группы ЛОП-ПГЕ и 91% больных группы ЛОП (р*<0,05).

В комплексном лечении больных всех групп использовали хирургическую санацию гнойного очага на нижних конечностях, антибактериальную, детоксикационную, противовоспалительную терапию, введение дезагрегантов и прямых антикоагулянтов, нейротропных средств. Коррекцию гипергликемии проводили с помощью инсулинотерапии под контролем уровня глюкозы крови. Для уточнения степени выраженности сосудистой патологии использовали ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей. Исследование показателей микроциркуляции производили путем лазерной допплеровской флоуметрии и транскутанной оксигенометрии с помощью аппарата «Спектротест». В ходе исследований оценивали следующие показатели микроциркуляции: SO₂ – показатель суммарной артерио-венозной сатурации крови, Vкр – объёмное кровенаполнение тканей (показатель объёмной артерио-венозной перфузии тканей), SO₂уд.п. – показатель удельного потребления кислорода в тканях. Методика спектрометрии включала определение параметров в контрольной точке, расположенной в нижней трети тыла левого предплечья и на симметричных участках сегментов нижних конечностей. Статистическую обработку данных производили путём расчёта критериев Крускала – Уоллиса, χ² с поправкой Йейтса, критерия Стъюдента с поправкой Бонферрони и дисперсионного анализа. Уровень значимости был принят менее 5%.

Результаты и их обсуждение. При сравнении характера воспалительных изменений мягких тканей у больных всех трёх групп преобладали гнойно-некротические и гнилостно-некротические инфекционные осложнения синдрома диабетической стопы, которые имели 100% больных группы ЛОП, 95% пациентов группы ПГЕ и 96% группы ЛОП-ПГЕ (p>0,05). При этом 4-5% больных групп ЛОП и ЛОП-ПГЕ имели гнойный характер воспалительных изменений мягких тканей на стопах (р>0,05).

По данным осмотра и ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей, пациенты с хронической артериальной недостаточностью 3 степени преобладали в группе ЛОП (71,9%*), а в группах ПГЕ (43,3%) и ЛОП-ПГЕ (37,3%) их доля была в 1,7-1,9 раза меньше (р*<0,05). При этом симптомы хронической артериальной недостаточности 4 степени и клиника критической ишемии нижних конечностей имела место у 62,7% больных группы ЛОП-ПГЕ, 56,7% пациентов группы ПГЕ и лишь 28,1%* пациентов группы ЛОП (р*<0,05). При анализе характера патологии сосудистого русла были получены следующие данные (табл. 1).

Таблица 1

Характер артериальной патологии при синдроме диабетической стопы

Характер и уровень патологии сосудов		Частота встречаемости
		группа ЛОП (n=36)		группа ПГЕ (n=60)		группа ЛОП-ПГЕ (n=75)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Изолированный стеноз артерий на уровне		28	88%	28	47%*	45	60%*
	берцовых	20	71%	26	93%*	27	60%*
	подколенной	7	25%	2	7%*	16	36%*
	бедренной	1	4%	-	-	2	4%
Изолированная окклюзия артерий на уровне		-	-	7	12%	-	-
	берцовых	-	-	-	-	-	-
	подколенной	-	-	-	-	-	-
	бедренной	-	-	7	100%	-	-
Сочетание стено-ок-клюзионного поражения артерий от уровня		4	13%*	25	41%	30	40%
	берцовых	4	100%*	3	12%*	8	27%*
	подколенной	-	-	11	44%	16	53%*
	бедренной	-	-	11	44%*	6	20%*
Всего больных с патологией сосудов		32	100%	60	100%	75	100%

Примечание: * - р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах.

Согласно полученным данным в группе ЛОП преобладали стенозы (88%) берцовых или подколенной артерий, а сочетанное стено-окклюзионное поражение на уровне берцовых артерий наблюдали в 13% случаев (р<0,05). В группе ЛОП-ПГЕ также преобладали стенозы (60%*) на уровне берцовых или подколенной артерий, а в 40% случаев отмечали сочетанное стено-окклюзионное поражение артерий, чаще всего от уровня подколенной артерии и ниже (р*<0,05). В отличие от этого в группе ПГЕ чаще всего (53%) наблюдали сочетанное стено-окклюзионное (41%) поражение бедренно-подколенного сегмента артериального русла или изолированную окклюзию (12%) бедренной артерии, определяющие клиническую картину критической ишемии и декомпенсированной стадии хронической артериальной недостаточности 4 степени, а лишь в 47%* случаев имел место стеноз берцовых артерий (р*<0,05).

Проводимое комплексное консервативное лечение больных сопровождала активная хирургическая тактика. При наличии гнойно-некротического поражения мягких тканей стопы и голени в первые 24 часа с момента госпитализации и компенсации нарушенных функций организма выполняли хирургическую санацию очага инфекции. Внутривенную инфузию алпростана начинали в 1-2 сутки госпитализации, а лазерную остеоперфорацию конечностей выполняли в группе ЛОП на 6,8±0,3 сутки лечения, а в группе ЛОП-ПГЕ на 6,1±0,2 сутки госпитализации (p>0,05). При наличии некрозов тканей производили этапные некрэктомии, экономные резекции на уровне пальцев и стоп, а в ряде случаев возникали показания к ампутациям конечностей на более высоком уровне.

При анализе исходных данных лазерной допплеровской флоуметрии в 1-3 сутки лечения показатели микроциркуляции в контрольной точке, расположенной в нижней трети тыльной поверхности левого предплечья, были достоверно близкими у пациентов всех трёх групп. Так, показатель сатурации крови составил от SO₂=88,9% до SO₂=90,8%, объёмный кровоток от Vкр=0,113 п.е. до Vкр=0,122 п.е., а показатель удельного потребления кислорода тканями находился в пределах от 0,81 до 0,89 (p>0,05). В отличие от контрольной точки показатели микроциркуляции в области нижних конечностей, на фоне имеющихся признаков хронической артериальной недостаточности 3-4 степени, у больных группы ПГЕ были достоверно ниже, чем у больных двух других групп и составили SO₂=52,6-75,9%, а Vкр=0,061-0,095 п.е. Низкая сатурация и объёмное кровенаполнение тканей в этой группе привели к значительному росту удельного потребления кислорода в тканях, составляя SO_уд.п.=3,13-12,68 (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей микроциркуляции в ходе лечения

Вид операции		группа ЛОП (n=36)		группа ПГЕ (n=60)		группа ЛОП-ПГЕ (n=75)
		до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Сроки ЛДФ (сут.)		1,7 ±0,1	18,3 ±0,7	1,6 ±0,1	17,6 ±0,5	1,4 ±0,1	28,6* ±0,6
Контрольная точка на левом предплечье
	SO2 (%)	90,8	91,7	88,9	89,1	90,3	90,6
	Vкр (п.е)	0,113	0,107	0,122	0,113	0,117	0,111
	SO уд. п.	0,81	0,78	0,89	0,97^0	0,84	0,85
Верхняя треть бедра
	SO2 (%)	83,5	87^0	75,9*	77,3*	86,9	89,1
	Vкр (п.е)	0,112	0,105	0,095	0,108	0,105	0,106
	SO уд. п.	1,51	1,25	3,13*	3,43*	1,26	1,04
Верхняя треть голени
	SO2 (%)	72,7	78^0	61,9*	64,5*	73,4	81,4^0
	Vкр (п.е)	0,087	0,093	0,075	0,082	0,086	0,109^0
	SO уд. п.	3,22	2,31^0	6,27*	8,69*	3,15	1,91^0
Тыл стопы
	SO2 (%)	67,5	73,1^0	52,6*	55,8*	66,6	76,8^0
	Vкр (п.е)	0,083	0,092	0,061	0,068*	0,078	0,093^0
	SO уд. п.	4,01	2,96^0	12,68*	10,42*^0	4,36	2,54^0

Примечание: * - р<0,05 – достоверное отличие показателей между группами, ⁰ - р<0,05 – достоверное отличие показателей в группе при повторном измерении.

У больных группы ЛОП и ЛОП-ПГЕ исходные показатели микроциркуляции были достоверно близки и имели тенденцию к постепенному снижению уровня сатурации крови и объёмного кровотока от проксимальных до дистальных отделов нижних конечностей, что позволяло определить зону максимальной ишемии и гипоксии тканей на фоне субкомпенсации хронического артериальной недостаточности конечности.

При повторной лазерной допплеровской флоуметрии и оксигенометрии на фоне лечения сохранялось достоверное отличие показателей микроциркуляции у больных, получавших алпростан, где отмечали минимальный рост SO₂ до 55,8-77,3% и Vкр до 0,068-0,108 п.е. (р>0,05). При этом на фоне незначительного увеличения оксигенации и кровенаполнения тканей отмечали рост удельного потребления кислорода в области бедра и голени (SO_уд=3,43-8,69) и снижение данного показателя в области стоп с SO_уд=12,68 до SO_уд=10,42. Данные результаты исследования указывают на полученный при введении алпростана эффект вазодилятации сосудов в зоне субкомпенсированной ишемии, который привёл к увеличению потребления тканями кислорода в проксимальных отделах конечности. В то же время повышение объёмного кровотока и сатурации крови в дистальных отделах конечности определило снижение показателя удельного потребления кислорода, что подчёркивает достигнутый эффект частичного восстановления микроциркуляции и перфузии ишемизированных тканей.

Более значимые изменения кровотока были выявлены в группе больных после непрямой реваскуляризации конечности и её сочетания с ангиотропной терапией. У больных этих групп после лечения отмечали тенденцию к умеренному росту объёмного кровотока на стопе (Vкр=0,092–0,093 п.е) и голени (Vкр=0,093-0,109 п.е), приближающегося к нижней границе нормы. А также отмечали достоверное увеличение показателей сатурации крови на бедре (SO₂=87-89,1%), голени (SO₂=78-81,4%) и стопе (SO₂=73,1-76%) (р<0,05). При этом показатель удельного потребления кислорода на всех сегментах поражённой конечности имел тенденцию к снижению в 1,2-1,7 раз, составляя от SOуд=1,04 до SOуд=2,96 (p<0,05). Рост сатурации крови, нормализация объёмного кровенаполнения тканей и снижение показателя удельного потребления кислорода на 18-28 сутки после непрямой реваскуляризации конечностей и её сочетания с инфузией алпростана указывает на достигнутый более значимый клинически эффект восстановления микроциркуляции и перфузии тканей в зоне ишемии, нежели изолированное использование простагландина Е1.

Выявленные особенности динамики микроциркуляции на фоне различных схем лечения подтверждают результаты оперативного лечения. Так, несмотря на достоверно близкую частоту встречаемости стено-окклюзионного поражения артерий в группах ПГЕ и ЛОП-ПГЕ (40-41%), ампутации конечностей на уровне голени или бедра чаще всего выполняли больным, получавшим коррекцию ишемии ангиотропным препаратом алпростан. Так, в этой группе «высокие» ампутации были выполнены 62% больных, а в группе ЛОП-ПГЕ доля таких больных составила лишь 5% (p<0,05). В отличие от этого в группе ЛОП-ПГЕ сочетание ангиотропной терапии с реваскуляризирующей остеоперфорацией нижних конечностей позволило получить эффект от лечения путём экономной резекции тканей в пределах стоп у 69% больных. В группе больных с некротическими изменениями на стопах, которым использовали лазерную остеоперфорацию конечностей без применения препаратов простагландина Е2 (группа ЛОП), в 28% случаев возникла необходимость в ампутации на уровне пальцев, а в 72% случаев гнойно-некротический процесс удалось купировать выполнением этапных некрэктомий в пределах мягких тканей нижних конечностей. Средние сроки стационарного лечения больных группы ЛОП (28,2±1,2 суток) и группы ЛОП-ПГЕ (33±0,9 суток) были в 1,5-1,8 раз короче, чем у пациентов группы ПГЕ (49,3±1,9* суток) (р*<0,05).

Выводы. 1. При смешанной форме синдрома диабетической стопы важным аспектом терапии является коррекция артериальной недостаточности, выбор метода которой зависит от формы инфекционного процесса, характера поражения сосудов и степени артериальной недостаточности.

2. Коррекция артериальной недостаточности исключительно ангиотропными препаратами сопровождается незначительным изменением сатурации и перфузии тканей в сочетании с отчётливым ростом удельного потребления кислорода в тканях, что определяет низкий эффект органосохраняющих операций и высокую частоту выполнения «высоких» ампутаций конечностей.

3. Сочетание активной хирургической санации очага инфекции, методов ангиотропной терапии и лазерной реваскуляризирующей остеперфорации конечности сопровождается отчётливым ростом показателей оксигенации, кровенаполнения и перфузии тканей при лазерной допплеровской флоуметрии, позволяет в 1,5 раза сократить сроки лечения и в 12 раз снизить частоту «высоких» ампутаций конечностей за счёт повышения эффективности органосохраняющих операций в области стоп.

Список литературы

1. Горюнов С.В. Гнойная хирургия – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. – 556 с.

2. Дедов И.И. Синдром диабетической стопы – М. : Универсум Паблишинг, 1998. – 144 с

3. Дубошина Т.Б. Лечение осложнений “диабетической стопы” в хирургической клинике. // Совр. аспекты хирургической эндокринологии. – Саранск, 1997. – С.97 – 99.

4. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции – СПб. : Питер, 2003. – 853 с.

5. Куликов Е.В. Хирургические заболевания и сахарный диабет. – Киев.: Здоровье, 2005. – 265 с.

6. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т.; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского. – М. : БИНОМ, 2010. – Т.2. – 534 с.

7. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы – М.: Медицина, 2002. – 328 с.