Бархатов И.В.¹, Бархатова Н.А.²

¹ГБУЗ «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск

²ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Анализ нарушений микроциркуляции

при ишемической и воспалительной гастропатии

В настоящее время в клинической практике сохраняются сложности верификации причин персистирующего абдоминального болевого синдрома. Нередко клиника данного состояния развивается на фоне диагностированной гастропатии, которая может иметь ишемический или воспалительный характер [5]. Ведущую роль в дифференциальной диагностике данных состояний играет оценка состояния микроциркуляторного русла и висцерального кровотока. Для исследования непарных ветвей брюшного отдела аорты возможно использование ультразвуковой допплерографии или КТ-ангиографии. При этом ведущим способом оценки функции системы микроциркуляции является метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [1, 2, 4]. Лазерную допплеровскую флоуметрию в клинической практике наиболее часто используют при патологии сосудов конечностей и дисфункции вегетативной нервной системы. Появление аппаратов нового поколения и зондов для эндоскопической флоуметрии значительно расширило возможности современной клинической диагностики патологии органов пищеварения [3].

Цель исследования - выявить особенности микроциркуляторных нарушений в слизистой желудка при неспецифической воспалительной и ишемической гастропатии.

Материалы и методы. Проведён анализ результатов комплексного обследования и оценки микроциркуляции слизистой желудка у 237 больных с клиникой хронического гастрита и персистирующим абдоминальным болевым синдромом, проходивших обследование и лечение в поликлинике ГБУЗ ЧОКБ №3 г. Челябинска в период с 2009 по 2013 год. В ходе исследования в зависимости от наличия патологии непарных висцеральных артерий и симптомов хронической абдоминальной ишемии все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 90 больных (38%) с ишемической гастропатией. У данной категории больных при допплерографии висцеральных артерий определяли уплотнение и кальциноз стенок сосудов, изменение характера кровотока после функциональной нагрузки, экстравазальную компрессию или интравазальные стенозы сосудов на фоне атеросклероза. В группу сравнения были включены 147 пациентов (62%) с гастропатией на фоне хронического неспецифического воспаления, у которых при ультразвуковой допплерографии не было выявлено нарушений висцерального кровотока.

При сравнении средний возраст пациентов в основной группе составил 61,3±0,9 года, а в группе сравнения – 59,7±2,8 года (р>0,05). Среди пациентов основной группы было 16,7% мужчин (n=15) и 83,3% женщин (n=75), а в группе сравнения было 26,5% мужчин (n=39) и 73,4% женщин (n=108) (р>0,05).

Комплекс диагностических мероприятий у всех пациентов включал общее клиническое и лабораторное обследование, фиброгастроскопию с определением хеликобактериоза, рентгенологические исследования желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и ультразвуковую допплерографию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. Для оценки состояния микроциркуляции слизистой желудка использовали лазерный диагностический комплекс «ЛАКК-М» (ООО НПП «ЛАЗМА» г. Москва). Методика эндоскопической флоуметрии применяли на завершающем этапе диагностической фиброгастроскопии путём проведения через биопсийный канал эндоскопа ЛДФ зонда, который фиксировали на слизистой антрального отдела желудка в течение 1 минуты под контролем зрения и регистрировали показатели микроциркуляции (патент № 2471429 от 22.06.2011).

На первом этапе исследования оценивали следующие показатели: 1) М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (п.е.); 2) σ – среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от значения М, отражает временную изменчивость перфузии; 3) коэффициент вариации: К_v = σ/Мх100%.

На втором этапе проводили оценку амплитудно-частотной характеристики ЛДФ-спектрограммы по следующим параметрам: 1) А_maxLF – показатель миогенной активности колебаний сосудистой стенки, 2) A_maxHF – показатель кровотока синхронизированного с дыханием, 3) A_maxCF – показатель кровотока, синхронизированного с кардиоритмом, 4) ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции, 5) ВСС - внутрисосудистое сопротивление, 6) V_r - объемное кровенаполнение сосудов, 7) SO₂ - средний уровень кислородной сатурации крови в исследуемой зоне. На основании полученных показателей рассчитывали индекс перфузионной сатурации кислорода в крови (S_m=SO₂/М)2) и параметр удельного потребления кислорода (U=(100-SO₂)/V_r).

Для оценки значимости полученных различий использовали критерий Манна-Уитни и хи-квадрат с поправкой Йейтса. Различия считались достоверными при уровне значимости менее 0,05.

Результаты и обсуждение. При фиброгастродуоденоскопии у больных обеих групп отмечали сохраняющиеся длительное время признаки поверхностного гастрита без эрозивно-язвенного поражения с отрицательными результатами выявления хеликобактериоза. При исследовании и сравнении показателей перфузии слизистой оболочки желудка у пациентов обеих групп были получены следующие данные. Показатель микроциркуляции у больных с ишемической гастропатией составил М=15,3±1,1 п.е., а при воспалительной гастропатии - М=5,3±0,5 п.е. (р<0,05). Более высокое значение показателя микроциркуляции у пациентов с гастропатией на фоне висуеральной ишемии, вероятнее всего, было обусловлено сосудистой вазодилятацией на фоне гипоксии с явлениями венозного застоя крови на уровне микроциркуляторного русла. При сравнении флакса, отражающего изменчивость перфузии тканей, у больных с ишемической гастропатией он достигал σ=6,5±0,4 п.е., а у пациентов без патологии висцерального кровотока – σ=3,3±0,4 п.е. (табл. 1).

Таблица 1

Показатели микроциркуляции слизистой оболочки желудка

Показатели микроциркуляции	Среднее значение показателей в группах (M±m)
	Ишемическая гастропатия (n=90)	Воспалительная гастропатия (n=147)
М (п.е.)	15,3±1,1*	5,3±0,5
σ (п.е.)	6,5±0,4*	3,3±0,4
Кv (%)	51,9±2,2*	66,8±5,6
ИЭМ (у.е.)	0,62±0,16*	0,69±0,12
ВСС (у.е.)	0,17±0,01*	0,21±0,06
Vr (%)	17,2±0,6	22,3±1,5
SO2 (%)	76,8±0,7*	88,9±0,9

Примечание: * – р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах.

При расчёте интегрального коэффициента вариации у больных с ишемической гастропатией он составил К_v=51,9±2,2%, а в группе сравнения – К_v=66,8±5,6% (p<0,05). Относительное снижение коэффициента вариации говорит о нарушении регуляторных механизмов и снижении резервных возможностей микроциркуляторного русла при наличии патологии висцеральных сосудов и хронической абдоминальной ишемии. Индекс эффективности микроциркуляции у пациентов основной группы составил 0,62±0,16 у.е., а в группе сравнения – 0,69±0,12 у.е. (р<0,05). Показатель внутрисосудистого сопротивления при ишемической гастропатии составил 0,17±0,01 п.е., а при воспалительной гастропатии - 0,21±0,06 п.е. (р<0,05). Показатель объемного кровенаполнения микроциркуляторного русла при ишемической гастропатии составил V_r=17,2%, а при воспалительной гастропатии - V_r=22,3% (p<0,05). При этом средний уровень кислородной сатурации слизистой оболочки желудка у больных основной группы составил SO₂=76,8%, а в группе сравнения - SO₂=88,9% (p<0,05). Выявленное снижение внутрисосудистого сопротивления и объёмного кровенаполнения сосудов в сочетании со снижением кислородной сатурации крови у больных с ишемической гастропатией указывает на имеющееся снижение артериального притока крови, наличие гипоксии и вторичной дилатации сосудов со склонностью к венозному застою крови в микроциркуляторном русле, обусловленных имеющейся патологией висцеральных артерий.

Для детального анализа функции и регуляции микроциркуляторного русла было проведено сравнение ЛДФ-спектрограмм, отражающих три ритма колебаний перфузии ткани, обусловленных миогенным тонусом сосудов (A_maxLF), дыханием (A_maxHF) и кардиоритмом (A_maxCF) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ЛДФ-спектрограмм слизистой оболочки желудка

Показатели ЛДФ-спектрограмм	Среднее значение показателей в группах (M±m)
	Ишемическая гастропатия (n=90)	Воспалительная гастропатия (n=147)
1	2	3
AmaxLF (п.е.)	4,63±0,17*	2,09±0,18
AmaxHF (п.е.)	5,73±0,16*	1,91±0,17
AmaxCF (п.е.)	3,68±0,18*	1,02±0,1
Интергральные показатели микроциркуляции:
1) относительно σ:
-АmaxLF/3σх100 (%)	17±0,45	21,9±0,6
- AmaxHF/3σх100 (%)	21,24±0,4	21,17±1,2
- AmaxCF/3σх100 (%)	13,02±0,5	12,1±0,9
2) относительно М:
- AmaxLF/Мх100 (%)	20,9±0,8*	42,37±2,7
- AmaxHF/Мх100 (%)	25,7±0,85*	38,3±1,8

Продолжение таблицы 2

1	2	3
- AmaxCF/Мх100 (%)	16,34±0,71*	21,73±1,02
3) Sm	7,38±0,47*	21,22±2,54
4) U	1,75±0,1*	0,63±0,09

Примечание: * – р<0,05 – достоверное отличие показателей в группах.

Исходные показатели амплитуд колебаний перфузии тканей по всем трём видам ритмов у больных с ишемической гастропатией составили 3,68±0,18 - 5,73±0,16 п.е., а при гастропатии на фоне неспецифического воспаления данные показатели составили 1,02±0,1 - 2,09±0,18 п.е.

Согласно мнению ряда исследователей наиболее значимыми для диагностики дисфункции микроциркуляторного русла считают интегральные показатели, отражающие взаимосвязь между ритмами колебаний, уровнем перфузии тканей (М) и показателем её изменчивости (σ) [2]. При сравнении полученных интегральных показателей у больных с воспалительной гастропатией было отмечено преобладание миогенной (LF/3σ=21,9%; LF/М=42,4%) и дыхательной (НF/3σ=21,2%; НF/М=38,3%) регуляции перфузии слизистой желудка над кардиальным (СF/3σ=12,1%; СF/М=21,7%) механизмом регуляции микроциркуляции тканей. У больных с ишемической гастропатией уровень большинства интегральных показателей был в 1,1-2 раза ниже аналогичных показателей группы сравнения. При этом было выявлено, что у пациентов с признаками висцеральной ишемии преобладал дыхательный (НF/3σ=21,2%; НF/М=25,7%) механизм регуляции, миогенный (LF/3σ=17%; LF/М=20,9%) стоял на втором месте, и наименьшее влияние оказывал кардиальный (СF/3σ=13%; СF/М=16,3%) механизм регуляции микроциркуляторного русла и перфузии слизистой желудка.

Согласно опубликованным данным при отсутствии патологии сосудистого русла наибольшее влияние на систему микроциркуляции и перфузии тканей оказывают миогенный и кардиальный механизмы регуляции, а дыхательный механизм имеет меньшее значение. Это обусловлено тем, что степень кровенаполнения сосудов в первую очередь определяется их тонусом и объёмом артериального притока крови. При этом дыхательный механизм регуляции, за счёт своеобразного «присасываюшего» эффекта и ускорения оттока крови по венозному руслу в условиях нормального функционирования микроциркуляторной системы, как правило, в меньшей степени способен изменять параметры перфузии тканей [1]. Сопоставляя полученные результаты с этими данными можно отметить, что у пациентов с воспалительной гастропатией сохраняется ведущая роль миогенного механизма регуляции микроциркуляции, но возрастает роль дыхательного механизма, что может быть проявлением местных воспалительных реакций в пределах слизистой желудка. В отличие от этого у пациентов, имеющих клинику ишемической гастропатии, изменение перфузии тканей в большей степени зависит от дыхательного механизма регуляции микроциркуляции. При этом снижение влияния миогенного механизма регуляции кровотока у данной категории больных свидетельствует об утрате тонуса сосудов на фоне гипоксии и компенсаторного усиления парасимпатических влияний в регуляции кровотока, а незначительное влияние кардиального механизма регуляции микроциркуляции указывает на снижение артериального притока крови и наличие ишемии тканей, обусловленных патологией висцеральных артерий.

Выводы: 1. Выявление при эндоскопической лазерной флоуметрии слизистой желудка сочетания объёмного кровенаполнения сосудов ниже 18%, кислородной сатурации крови ниже 80% и уровня внутрисосудистого сопротивления менее 0,08 у.е. является диагностическим признаком хронической абдоминальной ишемии и ишемической гастропатии.

2. Сохранение ведущей роли миогенного механизма регуляции микроциркуляции слизистой желудка с различными изменениями дыхательного и кардиального механизмов регуляции перфузии тканей исключает сосудистый характер гастропатии, а преобладание дыхательного механизма регуляции кровотока и значительное снижение миогенного и кардиального механизмов регуляции микроциркуляции являются диагностическими критериями хронической абдоминальной ишемии и вторичной ишемической гастропатии.

3. Применение у больных с хроническим гастритом и персистирующим абдоминальным болевым синдромом ультразвуковой допплерографии висцеральных артерий и эндоскопической лазерной флоуметрии позволяет своевременно диагностировать сосудистый характер имеющейся патологии и оптимизировать тактику патогенетического лечения.

Список литературы

1. Аминова Г.Г. Морфологические основы регуляции кровотока в микроциркуляторном русле. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2003, № 4. – С. 80-84.

2. Брискин Б.С., Эктов П.В., Клименко Ю.Ф. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике обострений хронического панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. – 2007, № 2. – С. 79-84.

3. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2006, № 1. – С. 84-101.

4. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия: международный опыт и распространенные ошибки. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2007, № 1. – С. 90-92.

5. Тимербулатов В.М., Уразбахтин И.М., Фаязов Р.Р. и др. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в эндоскопии и эндохирургии при неотложных заболеваниях органов брюшной полости. – М., 2006. – 112 с.