Медицина/7 Клиническая медицина

 

к.м.н. Лазаренко Н.Н. 1, д.м.н. Герасименко М.Ю. 1, к.м.н. Супова М.В.1,

И.Э. Орлов2, к.м.н. И.А. Панкова2, А.Е. Смирнов2

 

БИПОЛЯРНО-ИМПУЛЬСНЫЕ ТОКИ И ЛАЗЕРОФОРЕЗ

В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»1;

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»                Министерство Образования и науки РФ2,

РФ г. Москва

 

Актуальность. Вибрационная болезнь в структуре профессиональных заболеваний на сегодняшний день занимает одно из центральных мест. Характерной особенностью современной экономики является тенденция увеличения возраста работающих с виброинструментами. В результате клинические проявления вибрационной болезни отягощают общесоматическую патологию, что в свою очередь удлиняет сроки реабилитации таких больных. Системное поражение организма больных вибрационной болезнью сопровождается полиморфизмом ее клинических проявлений. Среди заболеваний сопутствующих вибрационной болезни преобладают сердечно-сосудистая патология, болезни органов дыхания, опорно-двигательного аппарата и другие [1, 2, 3, 4]. Поэтому при лечении таких больных в нашей стране и за рубежом используются не только лекарственные средства, но и физические факторы: дарсонвализация, магнитотерапия, массаж, водо-теплолечение, рефлексотерапия и др. Однако, проблема реабилитации и профилактики инвалидности вследствие вибрационной болезни остается актуальной и в настоящее время [5] .

Предложенная комплексное лечение больных с вибрационной болезнью II стадии является достаточно актуальной, так как вибрационная болезнь составляет около 15% в структуре профессиональных заболеваний, как в России, так и Московской области. В экономическом статусе Московской области значительно представлена машиностроительная промышленность. Это Коло­менский тепловозостроительный завод, Луховицкий машиностроительный завод, Долгопрудненский машиностроительный завод «Ликинский автобус», Мытищинский «Метровагонмаш» и др. При этом наиболее высокая заболеваемость вибрационной болезнью наблюдается у обрубщиков литья (5,4 на 1000 работающих), заточников (3,9 на 1000 работающих), наждачников (2,6 на 1000 работающих) и других. Таким образом, поиск новых методов лечения больных вибрационной болезнью остается актуальным и в настоящее время.

Предмет и методы. Наблюдалась группа из 110 больных с вибрационной болезнью II стадии от локальной вибрации. Средний возраст  изучаемых больных составил 42,3±0,87 года, при этом средний стаж работы с вибрацией – 12,4±0,69 лет. Больные были разделены  на три группы. Изучаемые  группы больных по возрастным и профессиональным характеристикам не отличались друг от друга. Все больные получали стандартную лекарственную терапию и лечебную физкультуру. При этом 1-я группа (контрольная, 10 человек) физиотерапевтического лечения не получала; 2-я группа (40 человек) получала –  курс транскутанного лазерного облучения инфракрасным лазером в проекции крупных сосудисто-нервных образований в областях аксиллярной (подмышечной впадины) и надключичной – с обеих сторон, 4 поля в день, по 5 мин (минут) на одно поле, мощность на выходе световода 5-10 мВт (миллиВатт), режим импульсный, частота 1000 Гц (Герц), курс 10 ежедневных процедур, который через 4 месяца повторяли; 3-я группа (60 человек) – получала 2 курса лазерофореза метилурацила (с перерывом между курсами 4 месяца). Лазерофорез метилурацила проводили по ходу сосудистого пучка верхних конечностей. При этом 10% метилурациловая мазь наносилась в объеме 0,5-1 мл (миллилитр) в проекциях лучевой артерии (в зоне шиловидного отростка) и локтевого сустава (в зоне кубитальной ямки). Затем в этих зонах проводилось инфракрасное лазерное облучение, режим импульсный, частота 1000 Гц,  4 поля в день, по 5 мин на одно поле, мощность на выходе световода 5-10 мВт. Эти процедуры через день чередовались с многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами. При этом электроды накладывали, в зависимости от локализации болевого синдрома, в области задней или передней поверхности обеих рук – на трехглавую (или двуглавую) мышцу плеча, на предплечье в области длинного лучевого разгибателя запястья (или лучевого сгибателя), в области тыльной (или ладонной) поверхности кисти. С двух сторон в проекции звездчатого узла один электрод накладывался между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, второй электрод – на 2 см (сантиметра) выше. По два электрода размещали в областях трапециевидной мышцы в верхне-грудном отделе позвоночника и передней брюшной стенки. При этом воздействовали сначала одномоментно в областях передней брюшной стенки и трапециевидной мышцы в верхне-грудном отделе позвоночника. Затем электростимуляция проводилась последовательно с двух сторон в областях плеча, предплечья и кисти руки, по 2 с (секунды) на каждое поле. Такой цикл воздействия в автоматическом режиме повторялся несколько раз за одну процедуру. В течение последних 3 мин цикла одновременно воздействовали на область звездчатых узлов в непрерывном режиме.

Силу тока регулировали под каждой парой электродов по индивидуальным ощущениям больного: от легкой вибрации в начале курса лечения до легкого сокращения мышц под электродами к концу курса. Процедуры отпускались от 10 мин на первых двух – трех процедурах, с последующим увеличением до 15 мин, ежедневно или через день. Курс лечения составлял от 8 до 10 процедур, в зависимости от тяжести состояния больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.

В процессе лечения у больных на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Реодин-504» изучались показатели реоэнцефалографии (РЭГ) – с анализом таких данных, как отношение венозного компонента к артериальному – ВА (периферическое сопротивление артериальных и артериолярных сосудов, норма 70,4±2,6%), компонента венозного оттока – ВО  (венозный отток, норма – 14,3±1,1%). У большей части данных больных до лечения на РЭГ имелись основные признаки повышенного тонуса мозговых сосудов, при этом показатель ВА был более 80%. О снижении венозного оттока можно было судить по изменению показателя ВО, который у большинства данных больных регистрировали на уровне более 30%. На этом же АПК изучалась динамика показателей реовазографии (РВГ), в том числе реографический индекс (РИ), нормальные значения которого соответствуют 0,08 Ом.

Исследования микроциркуляции у больных проводились на лазерном анализаторе «ЛАКК-01» в области ладонной поверхно­сти дистальных участков 3-4 пальцев правой кисти (в области не­посредственного контакта с вибрацией).  Вычислялся индекс ПМ — показатель микроциркуляции, который из­меряется в перфузионных единицах (норма 15,8±0,3 пф. ед.).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась по стандартной программе Statistica Microsoft Excel 2007. Полученные показатели представлены, в частности, в виде их средних значений, а также величины их ошибки (M±m). Достоверность различий между параметрическими величинами оценивалась с помощью критерия Стьюдента  – при нормальном распределении значений  переменных, критерия Манна, Уитни и Вилкоксона – при распределении значений переменных, отличных от нормальных.  При этом считалось:  р<0,05 – по сравнению с исходным состоянием больных.

Известно, что для больных вибрационной болезнью характерны отклонения со стороны сосудистой системы, периферической иннервации, мышечной системы, опорно-двигательного аппарата, а также других органов и систем. На фоне общесоматической симптоматики на первый план у данных больных выступали умеренно выраженные клинические проявления, обусловленные локальной вибрацией, характеризующиеся ангиодистоническим синдромом и вегетативно-сенсорной полинейропатией в области рук. Наблюдаемые нами больные предъявляли жалобы на боли в руках, усиливающиеся в ночное время, иногда судороги в руках, онемение и побеление 2-го – 4-го пальцев рук, зябкость и парастезии в области кистей, слабость и выпадение предметов из рук, быстрая утомляемость, головная боль, иногда головокружение, плохой сон, угнетенное настроение. Подобные симптомы у больных ВБ описывают и другие авторы [6].

Результаты. При объективном осмотре у всех больных до лечения отмечались: мраморность кожи, повышенная влажность и цианотичность пальцев рук, положительный симптом белого пятна, гипостезия средней и нижней трети предплечья, области кистей, положительная холодовая проба в течение 30 мин. Известно, что в основе этих нарушений лежат рефлекторные воздействия, оказываемые вибрацией на нервную систему человека, особенно ее вегетативные отделы. Непосредственное воздействие вибрации вызывает изменения в кожном и вибрационном анализаторе, наиболее чувствительными оказываются нервные рецепторы, заложенные в стенках периферического сосудистого русла, особенно в прекапиллярной сети [7, 8, 9] . Поэтому при исследовании микроциркуляции у всех больных в области пальцев рук методом лазерной допплеровской флоуметрии отмечалось нарушение кровенаполнения микрососудов.

Жалобы на боли в руках до начала лечения отмечали 88% больных, чувство онемения в кистях – 95%. Сосудистые нарушения проявлялись у больных ангиодистоническим синдромом, поэтому при реовазографическом исследовании (РВГ) кистей рук у 87% больных реографический индекс (РИ) был снижен до 0,02±0,02 Ом. Показатели РЭГ были равны соответственно: ВА –  146,3±12,5%, ВО – 39,4±3,3%.

У большинства больных вибрационной болезнью при изучении микроциркуляции были выявлены изменения кровотока в области кистей, как это отмечают и другие исследователи. При этом до лечения у 94% всех больных на правой руке эти показатели составили: ПМ – 6,5±0,02  пф. ед. (р<0,05; по сравнению с нормой).

Перед проведением каждого курса лечения и после него проводились клинико-лабораторные и функциональные методы исследования.

Наилучшие результаты лечения наблюдались у больных в 3-й (основной) группе, которые получали 2 курса лазерофореза метилурацила, чередовавшиеся с многоканальной электростимуляцией биполярно-импульсными токами. Преимущества данного комплекса лечения заключались в более стойкой ремиссии и значительном улучшении клинических и параклинических показателей по сравнению со 2-й (основной) и 1-й (контрольной) групп больных. Например, у больных в 3-й (основной) группе после двух курсов лазерофореза метилурацила боли в руках уменьшились у 74% (p<0,05), чувство онемения – у 70% больных. При этом РИ увеличился до 0,05±0,026 Ом (p<0,05)  у 78%  больных; показатель ВА достиг 102,5±9,8%, а ВО – 24,3±1,7% (p<0,05)  у 72% больных, ПМ составлял 12,9±1,6 пф. ед. у 83% больных. Положительные сдвиги гемоциркуляции у больных в 3-й (основной) группе сопровождались достоверным повышением кожной температуры на предплечьях и на кистях до 24,9±0,10, по сравнению с исходным состоянием – 23,4±0,20.

В результате комплексного лечения у больных в 3-й (основной) группе ремиссия заболевания продолжалась до 12-14 месяцев. И только потом наступило обострение заболевания, что сопровождалось некоторым ухудшением изучаемых показателей.

У 74% больных во 2-й (основной) группе, получавших 2 курса лазеротерапии, положительная динамика изучаемых параметров держалась на протяжении 8-9 месяцев. При этом показатели гемодинамики улучшились, но не столь значительно, как у больных в 3-й (основной) группе.

Все больные хорошо переносили лечение, обострения сопутствующих заболеваний не было.

У больных 1-й (контрольной) группы столь убедительных изменений изучаемых параметров не произошло, а обострение заболевание началось через 5-6 месяцев.

Выводы. Таким образом, при лечении больных вибрационной болезнью II стадии  наиболее эффективным оказалось сочетание в комплексной терапии таких физических факторов, как лазерофорез метилурацила и многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами на фоне лекарственной терапии. При этом значительно снижались проявления нейрососудистой и вегетативно-сенсорной патологии, а также нормализовалась гемоциркуляция. Все это улучшало состояние больных, в целом, у 85% из них, обеспечивало сохранение пролонгированного положительного клинического эффекта в течение года.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Литература

1.                     Давыдова Н.С., Лизарев А.В., Абраматец Е.А., Ивановская Т.И. Нарушение основных параметров стресс-реализующей системы при действии на организм локальной вибрации. Медицина труда и промышленная экология. 2003; 3: 32–35.

2.                     Джесси Рассел. Вибрационная болезнь Издат:  VSD. 2013.

3.                     Измеров Н.Ф., Кириллов В.Ф. Гигигена труда. – Издат.: ГЭОТАР-Медицина. 2008 г.

4.                     Герасименко О.Н., Шпагина Л.А., Чернышев В.М. и др. Диагностика сосудистых нарушений при вибрационной болезни на основе изучения лейкоцитарно-эндотелиальных механизмов. Медицина труда и промышленная экология. 2005; 10: 21–25.

5.                     Мухин Н.А., Косарев В.В., Бабанов С.А., Фомин В.В. Профессиональные болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 496 с.
Потеряева Е.Л. Роль нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в патогенезе вибрационных микроангиопатий. Бюллетень СО РАМН. 2004; 4 (114):52–53.

6.                     Dahlin L.B., Lundborg G. Vibration-induced hand problems: role of the peripheral nerves in the pathophysiology. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2001; 3 (35): 225-232.30.

7.                     Harada N. Cold-stress tests involving finger skin temperature measurement for evaluation of vascular disorders in hand-arm vibration syndrome: review of the literature // Int. Arch. Occup. Environ. Health. 2002; 1–2 (75):14-19.

8.                     Lindsell C.J., Griffin M.J. Normative data for vascular and neurological tests of the hand-arm vibration syndrome. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 2002; 1 (275): 43-54.

9.                     Lundstrom R. Neurological diagnosis — aspects of quantitative sensory testing methodology in relation to hand-arm vibration syndrome. Int. Arch. Occup. Environ. Health. 2002; 1(275): 68-77.34.