Бархатова Н.А., Гребенников С.И., Янбеков Т.Б.

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»

Минздрава России

Особенности клинического течения локальной и

генерализованной форм острого аппендицита

Острый аппендицит относится к числу самых частых острых заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год. При этом более часто его наблюдают у пациентов в возрасте 10 - 30 лет [4]. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1%, занимая среди них первое место. В странах умеренного климата острый аппендицит является массовым заболеванием, при этом количество экстренных аппендэктомий в России приближается к одному миллиону в год [2, 3]. Острый аппендицит является наиболее частой причиной перитонита, и как следствие абдоминального сепсиса [1]. Сепсис являясь одним из тяжёлых патологических состояний, требует интенсивной терапии больных в отделении реанимации и включает хирургическую санацию очага инфекции, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, нутритивная поддержка, симптоматическое лечение [5, 6]. На этом фоне ранняя диагностика формы острого аппендицита и раннее выявление признаков генерализации процесса, позволяет своевременно начать адекватное лечение и предупредить развитие осложнений.

Цель исследования - изучить особенностей течения различных форм инфекции при остром флегмонозном и гангренозном аппендицитах.

Материалы и методы исследлования. Проведён анализ 153 клинических случаев острого флегмонозного и гангренозного аппендицитов, осложнённых и неосложнённых перитонитом, находившихся на лечении в МБУЗ ГКБ №1 г. Челябинска в период с апреля по декабрь 2012 года. Все больные в зависимости от наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции были разделены на 2 группы. В основную группу включены 19 больных (12,4%) с клиникой острого аппендицита и генерализованной формы инфекции. Во вторую группу были включены 134 больных (87,6%) с локальной формой острого аппендицита (p<0,05).

При первичном сравнении групп при генерализованной и локальной форме аппендицита преобладали мужчины, составляя 58% и 62% соответственно (р>0,05). Средний возраст пациентов с генерализованной формой инфекции составил 37±3,4 лет, а с локальной - 32,7±1,4 года (р>0,05). Сроки госпитализации от начала заболевания у больных с генерализованной формой инфекции составили 23 часа, а у пациентов с локальной формой - 18 часов (p>0,05). Сроки оперативного лечения с момента госпитализации в группе пациентов с генерализованной формой инфекции составили 2 часа, а в группе сравнения – 2,7 часа (р>0,05). Сопутствующую соматическую патологию отмечали у 21% пациентов с генерализованной формой инфекции и у 12% больных с локальной формой аппендицита (р<0,05).

Больным обеих групп выполняли общее клиническое и лабораторное обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, термометрию. Оперативное лечение у всех больных включало аппендэктомию и дренирвоание брюшной полости. Комплексная терапия включала антибактериальные препараты, НПВС, инфузионную терапию, ежедневные перевязки. При статистической обработке полученных данных использовали критерий Стьюдента и хи - квадрат.

Результаты. При анализе нозологических форм острого аппендицита для 58% пациентов с генерализованной формой инфекции была характерна гангренозная форма острого аппендицита, а у 84% больных с локальной инфекцией отмечали флегмонозный аппендицит (p<0,05). Более, чем у 50% пациентов с генерализованной формой инфекции, заболевание протекало с развитием явлений местного или распространённого перитонита и аппендикулярного инфильтрата, что не было характерно для пациентов с локальной формой инфекции (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Формы острого аппендицита и его осложнения

у больных с генерализованной и локальной формой инфекции

Форма аппендицита	Генерализованная инфекция (n=19)		Локальная инфекция (n=134)
	Абс.	%	Абс.	%
- флегмонозный	8	42%*	112	84%*
- гангренозный	11	58%*	22	16%*
- эмпиема червеобразного отростка	-	-	1	0,7%
- вторичный оментит	-	-	1	0,7%
- аппедицкулярный инфильтрат	4	21%*	10	7,5%*
- отграниченный местный перитонит	5	26%*	2	1,5%*
- распространённый перитонит	1	5%	-	-

Примечание: * р<0,05- достоверное отличие показателей в группах

При анализе динамики клинической симптоматики выявлено, что уровень гипертермии при генерализованной форме аппендицита составил 38,2±0,09^оС, а при локальной форме - 37,2±0,025^оС (р<0,05). Нормализацию температуры тела при генерализованной форме инфекции отмечали на 4±0,3 сутки, а при локальной форме аппендицита на 3±0,1 сутки (р>0,05).

При анализе лабораторных показателей крови у больных обеих групп уровень гемоглобина и эритроцитов соответсвовал норме. Для генерализованной формы аппендицита был характерен лейкоцитоз 12,8±0,5х10⁹/л, а при локальной форме аппендицита уровень лейкоцитов составил 7,7±0,3х10⁹/л (р<0,05). При этом у 1 больного с локальной формой флегмонозного аппендицита отмечали лейкопению на фоне вторичного иммунодефицита и ВИЧ-инфекции. Абсолютный уровень лимфоцитов (3±0,35х10⁹/л) и моноцитов (0,6±0,05х10⁹/л) крови при генерализованной форме аппендицита был достоверно выше, чем при локальной форме абдоминальной инфекции (р<0,05).

При анализе клинических проявлений системного воспалительного ответа (ССВР) его основными признаками при остром аппендиците являлись гипертермия выше 38^оС (79%) и лейкоцитоз более 12х10⁹/л с палочкоядерным сдвигом более 10% (89%). Гипертермию выше 38^оС отмечали у 100% пациентов с тяжёлым течением ССВР₄, у 90% больных с лёгким течением ССВР₂ и у 80% пациентов с ССВР₃ средней степени тяжести. Значительный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в 100% случаев наблюдался у пациентов с ССВР_3-4 средней и тяжёлой степени, а так же у 80% пациентов с ССВР₂ лёгкой степени. Тахикардию и тахипноэ наблюдали в 10%-60% случаев при синдроме системной воспалительной реакции лёгкой или средней степени и у всех больных с системной воспалительной реакцией тяжёлой степени. Средние сроки купирования синдрома системного воспалительного ответа при деструктивных формах аппендицита составили от 1,9±0,33 до 2,25±0,75 суток, что указывает на наличие компенсированного характера системной воспалительной реакции.

В ходе комплексного лечения всем больным с аппендицитом выполняли аппендэктомию. При этом у 100% больных с генерализованной формой инфекции произвели антеградную аппендэктомию из доступа по Волковичу – Дьяконову, а в 5% случаев использовали срединный лапаротомный доступ для ревизии и санации брюшной полости. При локлаьной форме аппендицита 94% больных выполнили антеградную аппендэктомию, в 5% случаев ретроградную аппендэктомия, а у 1 пациента (1%) с аппендицитом и вторичным оментитом была дополнительно выполнена резекция сальника. Дренирование брюшной полости использовали у 63% больных с генерализованной формой аппендицита с помощью сигарообразного дренажа (37%) или трубчатых дренажей (26%). При локальной форме аппендицита дренирование применяли в 21% случаев, также с использованием сигарообразного дренажа (15%) и трубчатых дренажей (6%) (p> 0,05). Сроки дренирования в обеих группах не превышали 4-6 суток.

При анализе и сравнении консервативной терапии аппендицита предоперационную антибиотикопрофилактику произвели 53% больным с генерализованной и 75% больным с локальной формой аппендицита (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Консервативная терапия различных форм острого аппендицита

Вид терапии	Генерализованная инфекция (n=19)	Локальная инфекция (n=134)
Антибиотикопрофилактика (%)	53%*	75%
Монотерапия антибиотиком (%)	74%	76,9 %
Курс лечения	6,6±0,3	5,8±0,12
Комбинация двух антибиотиков (%)	26%*	7,5%
Курс лечения	6,6±0,8	4,6±0,3
Инфузия Метрогила (%)	74%*	36,6%
Объём внутривенной инфузии (мл)	492±60	400
Курс лечения НПВС (сут.)	7,5±0,59*	5,9±0,13

Примечание: * р<0,05- достоверное отличие показателей в группах.

В послеоперационном периоде антибактериальную монотерапию получали 74-76,9% больных обеих групп. Комбинацию двух антибиотиков применяли у 26% пациентов с генерализованной формой инфекции и 7,5% больных с локальной формой аппендицита (р<0,05). 15,6% пациентам с локальной формой аппендицита антибактериальные препараты в ходе лечения не применяли. Средний курс терапии антибиотиками при генерализованной форме аппендицита составил 6,6±0,3 суток, а при локальной форме - 5,8±0,12 суток (р>0,05).

Внутривенная инфузия Метрогила дополняла комплексную терапию у 74% больных с генерализованной формой аппендицита и у 36,6% пациентов с локальной формой патологии (р<0,05). Внутривенную инфузионную терапию применяли только у 3-5% больных обеих групп с гангренозно-перфоративным аппендицитом и перитонитом, при этом объём инфузии при генерализованной форме инфекции составил 492±60 мл, а при локальной инфекции - 400 мл (р>0,05). Нестероидные противовоспалительные средства применяли у пациентов с генерализованной формой аппендицита в течение 7,5±0,6 суток, а при локальной форме аппендицита - в течение 5,9±0,13 суток (р<0,05). Средние сроки госпитализации при генерализованной форме аппендицита составили 9,5±0,6 суток, а при локальной форме аппендицита - 7,6± 0,18 суток (p<0,05).

Выводы: 1. При остром флегмонозном и гангренозном аппендиците генерализованная форма инфекции отмечается в 12,4% случаев, а в 87,6% имеет место клиника локальной формы абдоминальной инфекции.

2. Основными факторами риска развития генерализованной инфекции при остром аппендиците является гангренозный характер изменения червеобразного отростка, вторичный перитонит, а так же наличие у пациента сопутствующей патологии и дисфункции внутренних органов и систем.

3. Среди симптомов системной воспалительной реакции у 79-89% больных с аппендицитом отмечали гипертермию выше 38^оС, выраженный лейкоцитоз и палочкоядерный нейтрофиллёз, при этом симптомы системной воспалительной реакции со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания отмечали лишь в 26-47% случаев.

Список литературы

1. Бархатова, Н.А. Сепсис в хирургии / Н.А. Бархатова, В.А. Привалов.-Челябинск, 2010.- 64 с.

2. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников.-Спб.: Питер, 2003.- 853 с.

3. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов.- Ленинград, 1997г.- 332 с.

4. Комаров, Ф.И. Внутренние болезни / Ф.И. Комаров.- М.: Изд. Медицина, 1990.- 528 с.

5. Савельев, В.С. Сепсис: классификация, клинико - диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под редакцией В.С Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., дополненное и переработанное.- М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2010. – 353 с.

6. Седов, В.М. Лапароскопическая аппендэктомия / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург- Спб, 1994 – 232 с.