Усачев С.Н.

ГЗ «Луганский государственный медицинский университет», Украина

ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА

Актуальность темы. Основным принципом хирургического лечения сложных форм острого парапроктита (ОП) является хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие, дренирование гнойника, устранение внутреннего отверстия первичного хода и иссечение или рассечение гнойного хода [Г.И. Воробьев, 2000; Э.Б. Акопян, 2002; Ф.М. Гайнутдинов, 2005]. Наиболее оптимальными в отношении профилактики осложнений можно считать сфинктеросохраняющие методы оперативного лечения сложных форм ОП, которые позволяют избегать повреждений анального сфинктера во время операции. Одним из таких методов является двухэтапная ранняя отсроченная операция с имплантацией в первичный ход обтуратора из биосовместимого материала на основе коллагена. Применению аллопластических материалов и имплантантов в хирургическом лечении ОП посвящены единичные публикации [Ишимов М.С., 1989; J.G. Han, 2011; L.А. Lenisa, 2010].

Цель исследования. Изучить цитологическую картину раневого процесса у больных со сложными формами ОП при разных видах оперативного вмешательства.

Материалы и методы. За период с 2009г. по 2013г. в проктологическом отделении Луганской областной клинической больницы (ЛОКБ) пролечено 221 больных с парапроктитами II - IV степеней сложности. В основную группу вошли 97 пациента, которым выполняли пластическое закрытие первичного хода путем имплантации биодеградируемого материала на основе коллагена. В состав группы сравнения вошли 124 пациента с ОП, у которых применялись традиционные методы оперативного лечения.

Цитологические исследования раневого экссудата проводили на 1, 3, 7 и 10 сутки после вскрытия гнойника у 54 пациентов основной группы и у 60 больных группы сравнения после поверхностной биопсии раны.

Результаты исследования. У всех больных на 1 и 3 сутки после операции преобладало раневое отделяемое воспалительного типа. Так, вплоть до 3 суток дегенеративно-воспалительный тип цитограмм наблюдался у большинства пациентов (70,5 %), вне зависимости от выбранного метода лечения. Состав мазков такого типа у трети больных характеризовался вялой лейкоцитарной реакцией и, соответственно, преобладанием тканевого детрита и геморрагического компонента над лейкоцитарным. На 3 день после операции цитологическая картина во многом напоминала таковую на первые сутки операции: цитолиз, сморщивание и распад нейтрофилов еще сохраняются, последние чаще всего в виде скопления погибших клеток.

Через 7 суток после операции мы отмечали признаки стихания воспалительных явлений, параллельно наблюдали активацию регенераторных процессов. На гистологических препаратах отсутствовала флора, некробиотические изменения в нейтрофильных лейкоцитах. Также в эти сроки появлялись зрелые полибласты, увеличивалось число молодых полибластов.

При анализе мазков-отпечатков выявлено, что на 7-е сутки послеоперационного (п/о) периода характер цитограмм изменялся в зависимости от варианта проведенного оперативного вмешательства. У пациентов с одномоментным вскрытием и дренированием гнойника на промежности через полулунный разрез с рассечением свища в просвет кишки (n=32), у пациентов с сегментарной проктопластикой с низведением слизисто-подслизистого лоскута (n=52) а также у пациентов основной группы с использованием обтуратора из биодеградируемого материала на основе коллагена на 7 сутки мазок микроскопически выглядел как воспалительно - регенераторный тип (66,8%) или ранний регенераторный типы (33,2%). Необходимо заметить, что у указанной категории пациентов, смена фаз раневого процесса происходила быстрее, чем у больных, которым применялся лигатурный метод.

У пациентов, которым использовали лигатурный метод, на 7 сутки после вскрытия гнойника воспалительно- регенераторный тип отмечен у 78,3 % пациентов, ранний регенераторный типы только у 21,2 % больных. Замедленная смена фаз раневого процесса объясняется, по всей видимости, наличием инородного тела в ране (лигатура), которое также поддерживает воспаление за счет постоянного тонического давления и прорезывания тканей.

На 7 сутки п/о периода у 54 пациентов основной группы стихание острого воспаления позволило произвести имплантацию обтуратора - на момент имплантации рану полностью покрывали яркие, розовые, мелкозернистые грануляции, по ее краям четко прослеживалась полоса новообразующегося эпителия. У данной категории больных на 10 сутки после вскрытия гнойника (соответственно на 3 сутки после имплантации обтуратора) в цитограммах преобладают клетки молодой грануляционной ткани - фибробласты, макрофаги, эндотелий, полибласты; содержание нейтрофилов менее 40 %, что соответствует регенераторному типу цитограммы.

Данная цитологическая картина отмечается также у пациентов, которым осуществлялось одномоментное вскрытие и дренирование гнойника на промежности через полулунный разрез с рассечением свища в просвет кишки и у больных с сегментарной проктопластикой с низведением слизисто-подслизистого лоскута. Напротив, у пациентов с применением лигатурного метода, на 10 сутки п/о периода регенераторный тип цитограммы отмечен только у 25 пациентов (62,5 %). У 7(17,5 %) пациентов цитограммы соответствовали воспалительному типу и у 8 (20 %) воспалительно- регенераторному типам.

Вывод. Таким образом, воспалительный процесс при лигатурном методе лечения, по сравнению с другими методами, носит более пролонгированный характер. Процесс очищения раны замедлен вследствие позднего появления макрофагальной реакции и весьма слабой ее выраженности. Формирование грануляционной ткани также значительно замедленно.