КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН ОТСУТСТВИЯ БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Н.А.Мохун

КУ «Противотуберкулезный диспансер г.Днепропетровска ДОС»

В нынешней эпидемиологической ситуации наиболее актуальной считается стратегия выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ). При этом среди лиц с впервые выявленным туберкулезом, у которых ограниченные деструктивные изменения в легких установлены томографически (1/4 пациентов), в половине наблюдений МБТ выявляются методом посева [3].

Целью исследования явился клинический анализ причин отсутствия бактериовыделения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких на различных этапах наблюдения за пациентами.

В Днепропетровске в 2010 – 2015 гг. отмечено снижение показателя соотношения частоты установленного бактериовыделения и фазы распада легких у впервые выявленных больных туберкулезом (от 83,3 до 78,4%). Величины этого показателя в районах мегаполиса колебались в пределах 44,8 – 105% и таким образом, максимально различались в 1,85 раза. Установленные факты должны настораживать клиницистов, эпидемиологов и бактериологов, так как свидетельствуют о тенденции роста недовыявления бактериовыделителей даже среди больных деструктивным туберкулезом. Это затрудняет верификацию диагноза и лечение, способствует пополнению скрытого бациллярного ядра и неблагоприятно сказывается на эпидемиологической ситуации.

На основании анализа клинических материалов городского тубдиспансера (ГТД), была изучена частота обнаружения МБТ у 95 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в зависимости от этапов обследования. Бактериовыделение определялось у 47,4% этих пациентов. При этом в 70% наблюдений МБТ впервые были выявлены в ГТД (в основном методом бактериоскопии — 85,8% исследований), в 21% — на этапе обследования в туберкулезных стационарах, в 10% — в учреждениях общей лечебной сети. Следовательно, на ГТД, как первое звено фтизиатрической службы, приходится почти 3/4 всех случаев установления бактериовыделения среди впервые выявленных больных туберкулёзом легких в фазе распада. Таким образом, при внутриведомственном распределении материально-технических ресурсов приоритет должен быть отдан оснащению микробиологической службы диспансеров.

Изучены методы и кратность поиска МБТ в мокроте на диспансерном этапе обследования впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких в случаях неустановленного бактериовыделения. При этом отмечено, что на момент выявления туберкулеза у 23% пациентов мокрота была обследована бактериоскопически трехкратно, у 57% — двукратно. В свою очередь посев материала на МБТ производился амбулаторно только в 88,3% наблюдений.

Представляло интерес целенаправленное изучение клинической, рентгенологической и бронхологической характеристик данных об отсутствии бактериовыделения у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких, находящихся на стационарном этапе наблюдения.

Так, было установлено, что в общей структуре госпитализированных больных туберкулезом легких (1245 пациентов) лиц с наличием полостей распада в легких, но без бактериовыделения было 9,2 % (114 пациента). Существенно преобладали впервые выявленные больные (69,3%). Из них методом случайной выборки взяты 52 больных, у которых на момент клинической разработки МБТ не были выделены. У 77,2% пациентов был инфильтративный, у 20,4% — диссименированный туберкулез легких.

При анализе результатов рентгенологического обследования в 72,6% наблюдений деструкция легких была установлена на флюорограммах и обзорных рентгеновских снимках, а в 25,4% — лишь при томографическом дообследовании. Во время повторного рентгеновского обследования распад продолжал определяться у 86,2% больных. У 68,3% больных деструкция располагалась в сегментах верхней доли. У 55,4% пациентов полости распада не были одиночными. У 51,7% больных была установлена фаза обсеменения, носящая в 75,4% бронхогенный характер (крупные асимметричные сливные очаги, в том числе и в нижних отделах противоположного легкого). Несмотря на спутогенный путь распространения туберкулезной инфекции в легких у этих больных, процесс не сопровождался обнаружением – МБТ.

Косвенные рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, селективная эмфизема и пр.), которые могут сопровождаться затруднением отхождения мокроты и препятствовать обнаружению МБТ, определялись у 38,6% больных.

При бронхоскопическом исследовании установлено, что у 19,7% пациентов деструктивный туберкулез легких был осложнен инфильтративным туберкулезом бронхов и в основном методом бактериоскопии 8,6% случаев, имел аденогенную природу (наличие косвенных признаков увеличения внутри грудных лимфатических узлов).

В связи с этим возникает вопрос что же могло способствовать невыявлению МБТ у больных впервые установленным деструктивным туберкулезом легких, тогда как у большинства из. них имелись рентгено логические и бронхологические предпосылки для обнаружения МБТ?

Так, при изучении материала, направляемого из стационара на микробиологическое исследование, установлено, что у 62,3% больных кашель был сухой. Однако у них в 28,2% случаев в лабораторию направляли то, что трактовалось "мокротой" (промывные воды бронхов не выполнялись). Ингаляции раздражающих аэрозолей с последующим забором секрета были выполнены только у 1,5% больных и лишь у лиц, самостоятельно выделяющих мокроту. При изучении всех проб материала, направленного для выполнения простой бактериоскопии мокроты на МБТ, установлено, что в 8,3% наблюдении материал был получен с нарушением технологии сбора (содержимое ротовой полости и носоглотки). Таким образом, почти каждый 10-й материал был не пригоден для исследования.

Заключение

В Днепропетровске за последние 3 года (2013 – 2015гг.) отмечено снижение результативности обнаружения МБТ, характеризующиеся тенденцией роста недовыявления бактериовыделения у больных деструктивным туберкулезом легких. Об этом свидетельствует отрицательная динамика показателей соотношения частоты установленного бактериовыделения и фазы распада легких у впервые выявленных больных туберкулезом. В значительной мере это является следствием того, что клиницисты не до конца используют все резервы для оптимизации микробиологической диагностики специфического процесса, как на амбулаторном, так и стационарном этапе наблюдения за пациентами в специализированной и общей лечебной сети. Так, до начала лечения больных не реализуются в полном объеме регламентированные требования по набору методов и кратности обследования на МБТ. Кроме того, взятие материала для микробиологического исследования осуществляется с нарушением технологии. Для получения мокроты крайне редко используется метод ингаляции раздражающих аэрозолей. Не всегда в показанных случаях используются современные методы выявления МБТ. Все это существенно затрудняет диагностику и рациональное лечение больных.

Литература

1. Чернышенко Е.Ф. Имуннологические методы в диагностики туберкулеза, «Лабораторная диагностика», 2005г.. № 2, с. 6 – 66.

2. Мишин В.Ю. Диагностик и химиотерапия органов дыхания, «Проблемы туберкулеза и органов дыхания», 2005г., № 3, с. 47 – 64.

3. Мишин В.Ю., Куликова Е.М. Химиотерапия туберкулеза. – М., 2006., с. 20 – 21.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Н.А. Мохун

КУ «Противотуберкулезный диспансер г.Днепропетровска ДОС»

Методы борьбы с туберкулезом направлены на прерывание процесса передачи инфекции и ликвидацию ее источников путем выявления
эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих микобактерии. В соответствии с концепцией национальной программы борьбы с туберкулезом в Украине – диагностика туберкулеза осуществляется в два этапа: выявление заболевания и установление диагноза. Выявление больных чаще происходит при обращении их за первичной медицинской помощью с жалобами, характерными для туберкулеза: кашель сухой или с выделением мокроты, длящийся более двух недель, боль в грудной клетке при дыхании, субфибрильная температура, похудение потеря аппетита повышенная потливость, слабость, кровохарканье. При сохранении хотя бы одного из перечисленных выше симптомов в течении трех недель больного срочно направляют к врачу- фтизиатру, который назначит специальные для подтверждения диагноза: исследование мокроты, рентгенографию легких, анализ крови. Самым главным методом обследования, позволяющим точно установить наличие туберкулеза, является лабораторный метод выявления микобактерий туберкулеза, с помощью микроскопического исследования методом Циля-Нельсона. Мазок окрашивают карбол-фуксином Циля и не менее 10 минут изучают под микроскопом с иммерсионной системой.

В противотуберкулезных учреждениях золотым стандартом обнаружения МБТ по прежнему остается посев мокроты на элективные среды Левенштейна-Йенсена. Рост микобактерий отмечается через 4-8 недель. Наиболее быстрым культуральным методом является ВАСТЕС-460-радиометрическая жидкокультуральная система: рост микобактерий отмечают через 10-14 дней , этот метод менее чувствителен, чем на твердых элективных средах. Разработаны и другие системы использующие радиомеченный углерод. Среди них следует отметить ВАСТЕС-9000: МБТ обнаруживают по окрашиванию или флюоресцированию в результате образования СО2 или потребления О2 в процессе их жизнедеятельности. Эти системы позволяют получить результат через 11-18 дней. При этом частота контаминации культуры выше, чем при использовании радиометрической системы, что может несколько уменьшить чувствительность метода. Так же , как и радиометрическую систему, новые жидкие культуральные системы обычно применяют параллельно с посевом мокроты на твердую среду для достижения оптимальной чувствительности.

В трудных диагностических ситуациях используется ПЦР ( полимеразная цепная реакция) - метод обнаружения антигенов микробактерий туберкулеза в крови.

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза - выявление у больного МБТ.

Наряду с лабораторными методами диагностики туберкулеза применяются также рентгенологические методы диагностики:

- рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Это основной метод, применяется в настоящее время для диагностики туберкулеза, т.е. для установления клинической формы туберкулеза.

- томография - получение послойных снимков. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучение деталей в очаге поражения - глубинный распад, более четко выявляемые границы и обьем поражения.

- флюорография - в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения с целью выявления скрытопротекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

При гематологическом исследовании явное изменение гемограммы - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ, однако эти явления не специфичны, указывают на активный воспалительный процесс.

Рентгенография применяется для установления клинической формы туберкулеза:

- Первичный туберкулезный комплекс- наличие очага воспаления легочной ткани в сочетании с воспалением лимфатических сосудов и лимфоузлов легких. Может протекать бессимптомно или подостро.

- Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов- воспалительный процесс охватывает лимфатические узлы грудной полости.

- Диссеминированый туберкулез легких - характеризуется появлением множественных очагов в легких, различных по размеру.

- Очаговый туберкулез легких - типично наличие немногочисленных очагов, расположенных на ограниченном участке легкого.

- Инфильтративный туберкулез легких - характеризуется воспалением легочной ткани вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов, быстрой динамикой процесса ( рассасывание воспалительного очага или распад легочной ткани). Наиболее частый симптом - кровохаркание.

- Туберкулома легких - участок туберкулезного воспаления окруженный капсулой. В центре имеется участок распада легочной ткани, вокруг капсулы- иногда небольшой воспалительный контур.

- Кавернозный туберкулез легких - характеризуется наличием каверны (сформированный в зоне туберкулезного поражения полости, ограниченной от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой).

- Фиброзно- кавернозный туберкулез легких - характерно наличие одной или нескольких каверн с толстой плотной стенкой и фиброзными изменениями (уплотнение из-за разрастания соединительной ткани - ткань, образующая опорный каркас всех органов) окружающей легочной ткани. Типично волнообразное прогрессирующее течение.

- Цирротический туберкулез легких - представляет собой исход инфильтротивного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в связи с интенсивным образованием фиброзных изменений в легких и затиханием активности процесса. Легочная ткань значительно утолщена уплотнена, функция ее нарушается, больных беспокоит выраженная одышка.

- Туберкулезный плеврит - воспаление плевры ( внешняя оболочка легких) туберкулезного происхождения. В плевральной полости ( полость, образованная листками плевры) накапливается воспалительная жидкость, содержащая большое количество возбудителя, развитие гнойного воспаления плевры - эмпиема.

- Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов - характеризуется развитием туберкулезного воспаления указанных органов. Туберкулез органов дыхания комбинированный пневмокамиозами ( профессиональные заболевания, связанные со вдыхание различных видов пыли и характеризующиеся распространением соединительной ткан и в легких). Чаще встречается силикотуберкулез - сочетание туберкулеза с силикозом (пневмокониоз, обусловленный вдыханием пыли, содержащей большое количество свободной двуокиси кремния.

Туберкулинодиагностика ( пробы Манту) является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Как специфический диагностический тест, она применяется при массовых обследованиях детского и подросткового населения на туберкулез, а также в клинической практике для его диагностики. С Этой целью используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с двумя туберкулиновыми единицами, очищенного туберкулина, оценивают пробу через 48-72 часа. они дают информацию в первую очередь об инфицированности туберкулезом и состоянии туберкулезного иммунитета обследуемого. Отрицательный и сомнительный результат пробы ( папула 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом , либо о тяжелом подавлении иммунитета. Положительный результат ( 5-10 мм) может быть признаком как инфицированности неактивного туберкулезного процесса , так и активного туберкулеза.

Заключение

Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микробактерий.

Литература

1. Туберкулез: Руководство для врачей. Под ред. Хоменко А.Г. м.1996г

2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.Медицина 1996г

3. Ивановский В.Б. // Пробл. туб. 1998 №2 с.51

4. Шульга И.А. // Пробл.туб. 1998.№6 с.4