Медицина/4. Терапія

Кузьміна А.П., Князєва О.В.

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗУ»

Кафедра терапії, кардіології та сімейної медицини ФПО

ВПЛИВ ВЗАЄМОДІЇ ФАКТОРІВ ІМУННОГО ЗАПАЛЕННЯ І ГЕМОСТАЗУ НА ПЕРЕБIГ МIКРОСКОПIЧНОГО ПОЛIАНГІЇТУ

Актуальним для вивчення залишається роль імунних механізмів, в тому числі цитокінів, що полягають в основі порушень гемостазу при системних васкулітах. Дослідження останніх років свідчать про важливу роль туморнекротизуючого фактора (TNF-α) в ураженні ендотелію. TNF-α запускає механізм взаємодії «фактор тканин (TF)/фактор VII», що призводить до розвитку гіперкоагуляції. Тромбін та фібрин, в свою чергу, здійснюють подальший розвиток запальних процесів. Як наслідок, формується порочне коло, що призводить до розвитку судинних ускладнень. Поряд з тим, до цього часу відсутня комплексна оцінка впливу TNF-a на гемостазіологічні параметри і стан ендотелію у хворих на кріоглобулінемію (КГЕ), асоційовану з мікроскопічним поліангіїтом (МПА). На сьогодні значна кількість повідомлень свідчить про зростання рівня TNF-α у хворих при низці системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ), що певною мірою залежить від активності запального процесу. Однак при МПА складова та роль цитокінів не визначені. Наукові дослідження присвячені даній проблемі є поодинокими та проведені на невеликій кількості спостережень. Останнім часом у літературі тромбоцити стали розглядати як імунні клітини, здатні не тільки брати участь у каскаді коагуляційних реакцій, але й індукувати синтез різноманітних прозапальних речовин. Тому варто припустити, що взаємозв’язок між запаленням і тромбоцитарно-судинним та коагуляційним гемостазом є безумовним. При МПА прогноз залежить від ступеня ураження нирок; 5-річна виживаність хворих становить 65%, але причиною смерті являються масивні легеневі кровотечі, інфекційні ускладнення, обумовлені призначеною терапією.

Мета даного дослідження: оцінка взаємодії процесів імунного запалення та гемостазу, на базі вивчення вмісту TNF-a, рівня С-реактивного білку, гемостазіологичних показників, маркерів ураження ендотелію у хворих на мікроскопічний поліангіїт.

Методи дослідження: Проводили імунологічні дослідження у 60 пацієнтів, що страждають на МПА. Серед яких у 22 визначали концентрацію TNF-α в сироватці крові за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням комерційних реактивів Bender (Австрія). В якості верхньої межі норми використано значення 5,9пг/мл (75-й процентіль). Визначення концентрації IL-4 в сироватці крові проводилось за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням комерційних реактивів Вектор-бест (норма до 12,5пг/мл). Визначення концентрації гомоцистеїну в сироватці крові проводили за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням комерційних реактивів ХЕМІ (норма до 5,6мг/л).

Визначення концентрації фактора фон Віллебранда (vWFAg) в сироватці крові проводилось за допомогою твердофазного імуноферментного методу з використанням комерційних реактивів TECHNOZYM (норма - 0,95Ме/мл). Анті-ДНК виявляли методом твердофазного ІФА з використанням комерційних наборів виробництва Sigma Chemikal (США) (норма - 300МЕ/мл).

Визначення антитіл до кардіоліпіну (аКЛ) ізотипів IgG та IgM проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА).

Дослідження агрегаційної функції тромбоцитів проводилося in vitro за допомогою двоканального лазерного аналізатора агрегації тромбоцитів BIOLA-230LA. Проводилось дослідження спонтанної агрегації тромбоцитів, а також дослідження агрегації тромбоцитів з індукторами агрегації: рістоцетином, аденозин-5`-дифосфатом (АДФ), колагеном виробництва НПО Ренам.

Стан гемостазу оцінювали за активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ); часом згортання рекальцифікованої бідної тромбоцитами плазми в умовах стандартної контактної (коалін) та фосфоліпідної (кефалін) активації; часом згортання плазми під впливом тромбіну (стандартизированого за активністю на контрольній нормальній плазмі); рівнем фібриногену; фібринмономерних комплексів; фібринолітичної активності та активності антитромбіну III (АТIII).

Аналіз даних проводився за допомогою статистичного пакету «STATISTICA» версії 6.0 з дотриманням принципів та вимог до статистичної обробки матеріалу у біологічних та медичних дослідженнях.

Діагноз встановлювали за критеріями АРА. У 100% хворих симптомами–провісниками МПА були лихоманка, слабкість, втрата ваги, міалгії, артралгії, ураження шкіри за зразком геморагічного мікротромбоваскуліту.

Вік пацієнтів коливався від 22 до 42,2 років, тривалість захворювання від 1,5 до 5 років. Індекс клінічної активності васкуліту (IКАВ) при МПА коливався від 1 до 26 балів, в середньому складаючи 7,5 (3-17) бали. У 100% хворих спостерігалася пальпуєма пурпура. У половини пацієнтів визначався суглобовий синдром. У 6 хворих відзначався ізольований сечовий синдром.

Рівень TNF-α в плазмі крові в 2 випадках дорівнював 22,1 та 15,7пг/мл (середні референтні позначення показників становили - 2,2-5,8пг/мл). Рівень TNF-α у хворих на МПА з кріоглобулінемією становив 4,8 (коливання 3,356-14,0пг/мл), IL-4 - 15,0 (8,2-27,24)пг/мл, СРБ - 7,9 (1,6-18,6)мг/л, vWFAg (0,98±0,23 Ме/мл) у хворих на МПА достовірно перевищував характеристики контрольної групи (р<0,05). Необхідно наголосити, що концентрація TNF-α у хворих на МПА достовірно перевищувала рівень TNF-α у контролі (р<0,05).

Виявлене підвищення концентрації TNF-α у хворих на МПА, вірогідно, зумовлено наявністю в більшості випадків загострень хронічного безперервно рецидивуючого перебігу МПА. Оскільки профіль синтезу цитокинів може суттєво змінюватись у різних фазах хвороби, саме розвиток хронічного запалення і визначає факт підвищення продукції TNF-α активованими моноцитами та лімфоцитами у хворих на МПА та призводить до постійного «напруження» згортаючої системи. У хворих на МПА при проведенні кореляційного аналізу відзначена залежність показників TNF-α від концентрації фібриногену (R=0,41; р<0,05), спонтанної агрегації тромбоцитів (R=0,36; р<0,05), агрегації тромбоцитів з індуктором АДФ (R=0,37; р<0,05) і показниками тромбінового часу (R=0,54; р<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу у хворих на МПА відзначені помірні прямі кореляційні зв’язки поміж збільшенням показників TNF-α та наявністю у хворих трофічних виразок, полінейропатії та міалгії, підвищення концентрації СРБ, фібриногену, спонтанної агрегації тромбоцитів та агрегації з індуктором АДФ. Підвищення концентрації TNF-α мало прямі кореляційні зв’язки з індексом клінічної активності васкуліту (ІКАВ) та показником швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ). Отримані сильні кореляції TNF-α з IgA.

Не зважаючи на суперечливі, в низці випадків, результати коагуляційних тестів, прямі кореляції між збільшенням TNF-α та гемостазіологічними параметрами, що спостерігалися у групі пацієнтів з КГЕ, асоційованою з МПА, були значно сильнішими зі спонтанною агрегацією тромбоцитів (R=0,71; р<0,05), підвищенням концентрації гомоцистеїну (R=0,77; р<0,01) та РФМК (R=0,78; р<0,05), а також, зворотна кореляційна залежність з показниками спонтанного фібринолізу (R=-0,70; р<0,05).

У пацієнтів з МПА відмічені прямі зв’язки TNF-α з наявністю висипу з елементами некрозу (R=0,34; р<0,05).

Результати проведеного аналізу показали наявність достовірно статистично значущих зв’язків між активністю запалення, активацією тромбоцитів та клінічними проявами мікротромбоутворення (трофічні виразки, ліведо).

Типовою стала перевага запальних та гемостазіологічних порушень у хворих з синдромом кріоглобулінемії (КГ). З обліком отриманих даних можна констатувати, що підвищений рівень TNF-α при МПА достатньо адекватно віддзеркалює процеси активації коагуляційного та тромбоцитарно-судинного гемостазу.

У хворих на МПА при статистичному аналізі показників IL-4 виявлений тільки зворотній кореляційний зв’язок з рістоцетин-індукованою агрегацією тромбоцитів (R=-0,57; р<0,05). Роль IL-4 в регуляції процесів згортання крові у хворих на МПА, за даними дослідження, залишається нечіткою та потребує подальшого вивчення. На наш погляд, збільшення концентрації IL-4 пояснюється його компенсаторною функцією. Недостатнє збільшення концентрації цього цитокіну у пацієнтів на МПА може відігравати роль в більшій вираженості протромботичних ефектів. Відсутність зворотного зв’язку з концентрацією TNF-α та зв’язку з уповільненням згортання крові in vivo визначає подвійність його функцій. Насамперед, тлумачення його ролі потребує подальшого уточнення, так як IL-4 за своєю функціональною активністю є не тільки протизапальним цитокіном, але також сприяє синтезу антитіл та індукує цитотоксичну активність Т-лімфоцитів. Рівень СРБ у хворих на МПА прямо корелював з посиленням спонтанної агрегації тромбоцитів, підвищенням концентрації фібриногену та зворотно з активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ). Підвищення концентрації СРБ корелювало з ІКАВ (R=0,62; р<0,01), показниками ШЗЕ (R=0,55; р<0,01), концентрацією TNF-α (R=0,34; р<0,05), та такими клінічними проявами, як наявність гематурії (R=0,44; р<0,01), трофічних виразок (R=0,39; р<0,05) та полінейропатії (R=0,35; р<0,05). У хворих на МПА доречно визначати показники TNF-α та СРБ в якості додаткових предикторів пошкодження ендотелію, активації тромбоцитарно-судинного, коагуляційного гемостазу і потенційного розвитку тромботичних ускладнень.

Підвищення концентрації vWFAg мало прямі кореляційні зв’язки з індексами клінічної активності васкуліту (IКАВ, BVAS), підвищеними показниками TNF-α, титром кріоглобулінів та наявністю у хворого некротизуючих висипок, ліведо, артралгії, міалгії, неерозивного артриту, легеневих інфільтратів, швидкопрогресуючого гломерулонефриту.

В проведеному дослідженні достовірних кореляційних зв’язків між TNF-α та vWFAg не відзначено, однак достовірне підвищення рівня vWFAg мала майже половина пацієнтів з МПА (0,83±0,12Ме/мл) (в контролі – 0,64±0,17Ме/мл, р<0,01).

Як з'ясувалося, TNF-α відіграє важливу роль у розвитку запалення та активації механізмів згортання крові у хворих на МПА, що підтверджується наявністю достовірних кореляційних зв’язків поміж підвищенням продукції даного цитокіну з активністю запального процесу, клінічними проявами захворювань та активацією тромбоцитарно-судинного та коагуляційного гемостазу.

Кількість тромбоцитів, які брали участь в агрегації, складала 265,0±31,06×10^9/л, тромбіновий час (секунди) коливався в діапазоні від 16 до 21; РФМК - 3,5-5,5×10^-2 г/л; концентрація фібриногена - 3-5 г/л; спонтанний фібриноліз - 5-9%; спонтанна агрегація тромбоцитів - 1,11±1,78%; агрегація тромбоцитів з рістоцетином 73,08±21,24%; агрегація тромбоцитів з АДФ 54,6±4,59%; агрегація тромбоцитів з колагеном 40,04±33,65%; антитромбін III 103,6±20,2%. На наш погляд, велика частка тромбоцитів, що брала участь в агрегації, є настільки ж значущою, як і підвищена спонтанна агрегація тромбоцитів (без стимуляції індуктором), в розвитку передтромботичної ситуації. Добре відомо, що інтенсивна агрегація тромбоцитів сприяє утворенню великої кількості фосфоліпідних мембран, на яких запускаються процеси коагуляційного гемостазу, з переважною гіперкоагуляцією.

Підвищення агрегація тромбоцитів корелювало з ІКАВ (R=0,552; р<0,05), показниками ШЗЕ (R=0,51; р<0,05), концентрацією TNF-α (R=0,31; р<0,05), та такими клінічними проявами, як наявність трофічних виразок (R=0,35; р<0,05) та полінейропатії (R=0,37; р<0,05). Кількість активних біполярних форм тромбоцитів, таких як сфероцити (СЦ) и сфероехіноцити (СЕ), зростала. Активація тромбоцитів сприяла появі малих (2–3 тромбоцита) і великих (4 і більше тромбоцита) агрегатів. Зі зростанням в кровотоці активованих форм тромбоцитів зростала кількість тромбоцитів, залучених до агрегатів. Зростання кількості великих агрегатів було встановлено лише у хворих з тяжким полісиндромним МПА.

Гіперактивація тромбоцитів тривала весь період загострення, з максимальною вираженістю в періоди полісиндромності МПА. Не виключено, що високі концентрації циркулюючих імунних комплексів і активація системи комплементу являються стимуляторами гіперактивації та агрегації тромбоцитів. Як з’ясувалося, при МПА має місце сполучене порушення судиної, клітинної та плазмово-коагуляційної ланки системи гемостазу, при чому судинно-тромбоцитарний компонент гемостазу порушується більшою мірою, ніж коагуляційний.

Підвищення вмісту активних форм тромбоцитів і тромбоцитарних агрегатів в крові хворих вказує на зміни тромбогенного потенціалу судинної стінки. Посиленню таких ефектів сприяє висока концентрація фактора Вілебранда.

TNF-α відіграє важливу роль в розвитку запалення і активації механізмів згортання крові у хворих на МПА, що підтверджується наявністю достовірних кореляційних зв’язків між підвищенням продукції даного цитокіну та активністю запального процесу, клінічними проявами захворювання, маркерами пошкодження ендотелію і активацією тромбоцитарно-судинного і коагуляційного гемостазу. Активація плазмового та тромбоцитарно-судинного гемостазу внаслідок пошкодження ендотелію запальним компонентом та набута прокоагулянтна властивість крові негативно впливає в першу чергу на стан мікроциркуляції. Макро- та мікрозміни в гемокоагуляції сприяють формуванню синдрому гіперкоагуляції. Не виключається, що підвищення концентрації IL-4 являється компенсаторною реакцією, як наслідок набутих ендотелієм прокоагулянтних властивостей. Остання потребує подальшого дослідження.

Література:

1Mukhtyar C., Guilevin L., Cid M.C. et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;3:310–7.
2. Mukhtyar C., Guilevin L., Cid M.C. et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;3:318–23.
4. De Groot K., Rasmunssen N., Bacon P. et al. Randomised trial of cyclophasphamide versus methotrexate for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis. Arthr Rheum 2005;52:2462–8.
5. Gaskin G., Jayne D. Adjunctive plasma exchange is superior to methylprednisolone in acute renal failure due to ANCA associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2002;13:F-FC010.

6. Watts R.A., Lane S.E., Bentham G., Scott D.G.I. Epidemiology of systemic vasculitis: a ten-year study in the United States. Arth Rheum 2000; 43:414–9.
7. Jayne D.R., Rasmussen N., Andrassy K. et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. New Engl J Med 2003;349:36–44.