ПРИМЕНЕНИЕ
МУКОЛИТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА «ПУЛЬМОЗИМ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МУКОВИСЦИДОЗА
Булатов В.П., Рылова Н.В., Шагиахметова
Д.С., Храмова Л.В.
Детская республиканская
клиническая больница МЗ РТ
Муковисцидоз (МВ) –
системная наследственная экзокринопатия, вызываемая мутацией гена, наследуемая
по аутосомно-рецессивному типу с неуклонно прогрессирующим течением [1]. Следствием мутации является нарушение
синтеза, структуры и функции белка трансмембранного регулятора муковисцидоза, в
результате чего хлорные каналы становятся патологически непроницаемыми для
ионов хлора при гиперабсорбции натрия и одновременном поступлении в клетку
воды, что вызывает дегидратацию апикальной поверхности секреторного эпителия и увеличение
вязкости слизи. В результате указанных изменений развивается мультисистемное
заболевание, поражающее дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, печень,
поджелудочную железу, слюнные, потовые железы, репродуктивную систему. При этом
патология дыхательных путей является главной причиной осложнений и летальности.
Поражение бронхолегочной системы вследствие накопления вязкого инфицированного
секрета, вызывающего обструкцию и выраженную воспалительную реакцию ведёт к
повреждению дыхательных путей и неуклонному ухудшению функции легких и, в
конечном итоге, к дыхательной недостаточности [2, 3, 4].
Патологические вязкоэластические свойства
секрета слизистой оболочки бронхов у больных MB обусловлены главным образом наличием
двух макромолекул - мукоидных гликопротеидов и дезоксирибонуклеиновой кислоты
(ДНК). Главным источником ДНК являются ядра распадающихся полиморфноядерных
нейтрофилов, которые скапливаются в дыхательных путях в ответ на хроническую
бактериальную инфекцию и, в меньшей степени, бактерии (стафилококки и
синегнойная палочка), заселяющие дыхательные пути. Высокая концентрация ДНК
считается одним из основных факторов накопления патологически клейкого и
вязкого инфицированного секрета бронхов [7]. Накопление чрезмерных количеств
ДНК в дыхательных путях увеличивает вязкость слизи, существенно нарушая дренаж
бронхов и еще больше благоприятствуя развитию инфекции. Это ведет к дальнейшему
выбросу нейтрофилов и образованию еще больших количеств ДНК.
Расщепление ДНК на более мелкие фрагменты
должно способствовать более эффективному очищению дыхательных путей. ДНКаза
человека - природный внеклеточный фермент, вырабатываемый поджелудочной железой
и слюнными железами. Самые высокие концентрации его были найдены в
пищеварительном тракте, где, прежде всего, происходит переваривание ДНК,
присутствующей в пище. Попытки использования ДНКазы были начаты в 50 годах в
виде бычьей ДНКазы. В исследованиях in vitro было показано, что она может существенно снижать вязкость гнойных
секретов легких [5, 6]. Однако, из-за выраженных побочных реакций от ее
применения отказались. В 1988 году фирмой «ГЕНЕНТЕК, ЛТД» США была клонирована
и воспроизведена по рекомбинантной технологии точная копия природного
человеческого фермента ДНКазы, который расщепляет внеклеточную ДНК - рекомбинантная
человеческая (рч) ДНКаза, с 1992 года начато его производство в крупных
масштабах для удовлетворения потребностей крупных клинических исследований и
рынка. Этот препарат «дорназа-альфа» (ПУЛЬМОЗИМ®) фирма "Хоффманн-Ля Рош
ЛТД", Швейцария, представляет собой очищенный раствор рекомбинантной
человеческой дезоксирибонуклеазы, вырабатываемый поджелудочной железой и
другими тканями. В исследованиях альфа-ДНКаза вызывала гидролиз внеклеточной
ДНК в гнойной мокроте больных и значительно снижала ее вязкоэластические
свойства и улучшала мукоцилиарный клиренс. Было сделано предположение, что
уменьшение вязкоэластическийх свойств мокроты, которое наблюдалось при
использовании рчДНКазы in vitro, может принести
пользу больным муковисцидозом, улучшая дренаж дыхательных путей и уменьшая
частоту и тяжесть обострений хронического бронхолегочного процесса.
В 2000
году на базе пульмонологического отделения Детской республиканской клинической
больницы МЗ РТ начато применение пульмозима. Нами наблюдались 20 детей в
возрасте от 7 до 16 лет со смешанной формой муковисцидоза. Все больные
находились в стадии неполной клинико-лабораторной ремиссии. Лечение пульмозимом
проводилось 10 детям в течение двух недель в виде ингаляций через небулайзер в
дозе 2,5 мг в день. Другие 10 пациентов получали ацетилцистеин также в виде
ингаляций через небулайзер в дозе 2-5 мл 20% раствора 3 раза в день и per os по 200 мг 3 раза в день в течение 3 недель. Базисная терапия у всех
больных была одинаковой: ферменты, желчегонные средства, гепатопротекторы,
витамины.
На фоне лечения пульмозимом у всех больных
отмечалось улучшение самочувствия, увеличение количества отделяемой мокроты,
улучшение её реологических свойств. При объективной оценке у 80% больных
отмечалось уменьшение количества хрипов, стало лучше проводиться дыхание над
легкими, улучшились показатели функции внешнего дыхания и сатурации кислорода
(результаты представлены в таблице №1). Побочных эффектов при назначении препарата
«Пульмозим» не обнаружено.
На фоне лечения ацетилцистеином можно отметить, что у 60% больных отмечалось улучшение самочувствия, увеличение количества отделяемой мокроты, улучшение её реологических свойств. При объективной оценке у 40% больных отмечалось уменьшение количества хрипов. У 20% детей отмечено побочное действие препарата в виде кровохаркания.
Таблица 1
Показатели функции внешнего дыхания и сатурации кислорода у пациентов на фоне лечения.
|
Исследуемые показатели |
Лечение ацетилцистеином |
Лечение пульмозимом |
||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
Сатурация О2 |
92,3±1,2 |
95,2±2,7 |
89,8±2,3 |
97,5±1,4* |
|
ФЖЕЛ, %Д |
72,8±3,8 |
77,3±4,2 |
71,2±3,3 |
80,7±2,5* |
|
ОФВ, %Д |
63,2±8,3 |
80,4±7,1 |
61,6±5,3 |
86,3±3,5* |
|
ПОС, %Д |
65,7±5,2 |
74,5±2,7 |
67,4±3,3 |
78,2±1,7* |
|
МОС, 50%Д |
44,1±3,2 |
45,8±2,3 |
42,6±3,1 |
46,7±2,8* |
Достоверность различий показателей после лечения пульмозимом по сравнению с лечением ацетилцистеином * - р>0,05. Представленные в таблице результаты позволяют отметить более значимую положительную динамику по всем исследуемым показателям у детей, получавших «Пульмозим» на фоне стандартной терапии.
Выводы. Применение пульмозима позволяет при
однократном и менее длительном назначении (в сравнении с ацетилцистеином)
добиться более выраженной клинической эффективности при отсутствии побочных
реакций. Таким образом, включение данного препарата в комплексное лечение
больных муковисцидозом является целесообразным и эффективным для достижения
стабилизации бронхолегочного процесса.
1.
Капранов
Н.И., Рачинский С.В. Муковисцидоз. М.; 1995.
2.
Koch C, Hoiby
NS. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet 1993; 341:1065-9.
3.
Капранов Н.И., Шабалова Л.А., Каширская Н.Ю.
и др. Муковисцидоз (Современные достижения и проблемы). Методические
рекомендации. Москва, 2001.
4.
Капранов Н.И. Успехи и проблемы в
диагностике и лечении муковисцидоза в России (10-ти летие Российского Центра
муковисцидоза). - Пульмонология. – 2001. - №3. – С. 9-16.
5.
Капранов Н.И., Воронкова А.Ю. Шабалова Л.А.
и др. Клиническое значение рекомбинантной человеческой ДНКазы («Пульмозим») в
комплексной терапии больных муковисцидозом.
– Росс. Педиатрический журнал. – 2001. - №4. – С.26-31.
6. Конференция по достижению консенсуса: практическое применение
Пульмозима®. Pediatric
pulmonology 17: 404-408 (1994).
7. Picot R, Das I, Reid L. Pus
desoxyribonucleic acid and sputum viscosity. Thorax 1978; 33: 235-42.