ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Н.В. Рылова

Казанский Государственный Медицинский Университет

По данным крупномасштабных эпидемиологических исследований, болезни органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) входят в число одних из самых распространённых, среди хронических неинфекционных заболеваний [33,5]. В последнее время прослеживается чёткая тенденция к увеличению данной патологии, особенно среди детского населения. Неутешительные данные были получены и при использовании метода экстраполяции трендов, позволяющего спрогнозировать отдалённые результаты, т.е. «перенести тенденции прошлого в будущее».

На современном этапе, в структуре болезней органов пищеварения преобладают различные хронические воспалительные заболевания верхних отделов ЖКТ - желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих протоков, желчного пузыря, печени и тонкой кишки. В силу анатомо-физиологической и функциональной связи поджелудочной железы (ПЖ) с другими органами пищеварительной системы, она также вовлекается в патологический процесс [24,4,42,12,52,51,34]. По литературным данным, недостаточность ПЖ отмечается у 41,8% детей с гастродуоденальной патологией, у 42,2% пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы и у 38-88% больных с различными энтеропатиями и зависит от остроты и длительности текущего патологического процесса [43,6,59,67]. Разнообразие и особенности клинических проявлений заболеваний pancreas у детей в различные возрастные периоды дают повод к многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам. Приведенные в литературе сведения, о частоте данной патологии у детей в структуре заболеваний органов пищеварения, крайне разноречивы – от 5% до 25% от числа больных с гастроэнтерологическими заболеваниями. Это, прежде всего, объясняется отсутствием единого методологического подхода к диагностике и унифицированной классификации заболеваний ПЖ в детском возрасте [44].

В настоящее время, среди детских гастроэнтерологов широко дискутируется классификация нарушений функционального состояния pancreas при заболеваниях органов пищеварения [28,42,4,30]. До настоящего времени нет единой трактовки функциональных расстройств панкреатической секреции (гиперпанкреатизм, гипопанкреатизм и диспанкреатизм) или реактивного панкреатита. Некоторые авторы полагают, что основой функциональных нарушений железы является изменение её нейрогуморальной регуляции, другие считают морфологическим субстратом этих расстройств интерстициальный отёк, связанный с нарушением оттока лимфы и развитием ферментативной недостаточности железы, который обычно имеет обратимый характер [28,42,12]. Реактивный панкреатит, по мнению ряда авторов, также следует считать не самостоятельным заболеванием, а преходящим симптомокомплексом, купирующимся при ликвидации обострения основного заболевания [5].

В зависимости от характера, интенсивности и длительности воздействия тех или иных неблагоприятных факторов на ПЖ и адекватности проводимых при этом лечебных мероприятий, панкреатическая недостаточность может завершиться развитием острого или хронического панкреатита. По современным представлениям, хронический панкреатит - это воспалительный процесс, с фазово-прогрессирующим течением, очаговыми или диффузными деструктивными и дегенеративными изменениями ацинарной ткани, протоковой системы, с развитием функциональной недостаточности различной степени выраженности с последующим снижением внешне- и внутрисекреторной функций [42].

Своевременная диагностика и терапия заболеваний ПЖ у детей являются одной из наиболее сложных проблем клинической гастроэнтерологии. С одной стороны, отмечается определенная тенденция к нарастанию частоты этих заболеваний, с другой, распознавание их представляет значительные трудности. Это касается и выявления патологии ПЖ как основного заболевания, и дифференциальной диагностики воспалительных и функциональных ее изменений [7]. Поскольку клиническая симптоматика экзокринной недостаточности ПЖ разнообразна и сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, решающее значение в постановке диагноза имеют результаты комплексного функционального и инструментального методов исследования. Лабораторные методы определения внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают в себя: исследование активности ферментов ПЖ, зондовые и беззондовые методы [10,40,12,63].
Кроме того, используют иммунологические [20,35], генетические [58], цитологические [68] и другие методы.

В оценке функционального состояния ПЖ большое значение придается определению ферментного спектра крови и мочи. Эта группа диагностических тестов обычно используется для выявления феномена «уклонения» ферментов в кровь [24,53]. Повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче чаще связано с деструкцией паренхимы органа, а также с повышением внутрипротокового давления [18,52,67].

Зондовые методы позволяют определять панкреатические ферменты непосредственно в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда, в базальных условиях и после стимуляции ПЖ экзогенными гормональными субстанциями (секретин, холецистокинин и др.) или эндогенными нутриентами (0,5% соляная кислота, жирные кислоты, аминокислоты и др.). Исследования с интестинальными гормонами в диагностике патологии и верификации диагноза хронического панкреатита признаются многими авторами [13,7,45,29,55,56,23]. Однако следует учитывать, что тесты на «уклонение» ферментов не рекомендуется проводить при исходно высокой концентрации ферментов в крови и моче и при выраженном обострении болезни, во избежание ухудшения состояния больного. Для оценки функционального состояния ПЖ в «естественных» условиях, на наш взгляд, более физиологичным является использование соляной кислоты, как стимулятора панкреатической секреции. Своё влияние она оказывает опосредованно, через секретин. Исследование панкреатической секреции с её помощью рекомендуется для выявления снижения деятельности pancreas по функциональному типу [37]. Но так как соляная кислота не стимулирует выделение ферментов, [19] был предложен в качестве раздражителя солянокислый метионин, который инициирует выделение не только жидкой части панкреатического сока, но и ферментообразование. Усиление выработки ферментов связано с интрадуоденальным повышением трипсина в ответ на введение аминокислоты – метионина. А трипсин, как известно, является ключевым ферментом в каскаде активации панкреатических протеаз [50,54,31,8]. Для интерпритации результатов зондового исследования используют предложенное [45] выделение различных типов патологической секреции ПЖ – гипосекреторного, гиперсекреторного, абтурационного и дуктулярного.

До настоящего времени, в диагностике функционального состояния pancreas не потеряло своей актуальности и копрологическое исследование, к тому же являющееся самым доступным методом. Изменения в копрограмме, при патологии гепатохоледоходуоденальной зоны, проявляются как из-за изменения панкреатической секреции, так и вследствие нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку или неполноценности структуры желчной мицеллы, из-за чего нарушается эмульгирование жиров, и панкреатическая липаза не может обеспечить их гидролиз [8]. При дисфункции сфинктера Одди, гипомоторных дискинезиях желчевыводящих путей, снижении эндогенной стимуляции желчными кислотами панкреатической секреции, формируется асинхронное поступление желчи, панкреатического сока и пищи в тонкую кишку. При этом прослеживается взаимосвязь недостаточности липаз и изменения растворимости жиров, формируется стеаторея смешанного характера [39].

На современном этапе, ультразвуковая визуализация (УЗИ) занимает одно из важнейших мест при диагностике патологии органов пищеварительной системы [25,14-17,21]. Отмечается зависимость выраженности изменений структуры и функции ПЖ от давности, периода и тяжести патологии гастродуоденальной и билиарной систем [47,41,2,48,38,3,16,36]. По данным различных авторов, чувствительность традиционного УЗИ при заболеваниях pancreas составляет 37-94%, а специфичность 48-100% [64,70,61,66].

Из вышесказанного следует, что диагностика патологии ПЖ во многих случаях остается непростой задачей. И только всесторонняя, комплексная оценка её состояния будет способствовать установлению правильного диагноза и адекватности назначения лечения ребёнка.

Независимо от причины и механизма развития экзокринной недостаточности в качестве заместительной терапии всегда применяются ферментные препараты [22]. По литературным сведениям, следует различать два режима назначения ферментных препаратов: для заместительной терапии, когда препарат назначается одновременно с пищей, и для купирования болевого синдрома, в этом случае препарат назначается в промежутках между приёмами пищи. Механизмы развития болевого синдрома при патологии ПЖ различны. В подавляющем большинстве случаев в основе болевого приступа лежит повышение протокового и тканевого давления, отёк pancreas вследствие нарушения оттока панкреатического сока из системы панкреатических протоков по причине их полной или частичной обструкции [60,65,63]. Как известно, стимуляция панкреатической секреции осуществляется, помимо прочего, холинэргическими и гуморальными механизмами, включая секретиновый и холецисткининовый [50,8,31]. Последние опосредуются соляной кислотой и ацидификацией кишки. Медикаментозные воздействия на ПЖ основаны на подавлении её активной секреции, уменьшении объёма панкреатического сока, гидрокарбонатов и концентрации ферментов. Это должно обеспечивать функциональный покой органа, снижать протоковое и тканевое давление, уменьшать болевые ощущения. Достигнуть этого можно двумя путями: прямым подавлением панкреатической секреции и её опосредованным угнетением за счёт ингибирования продукции соляной кислоты и уменьшения образования секретина и, в определённой мере, панкреозимина.

Низкая концентрация ферментов в просвете двенадцатиперстной кишки, связанная с протоковой обструкцией, спазмом или отёком (в частности при билиарной патологии), стимулирует по принципу обратной связи их синтез и соответственно панкреатическую секрецию. Поскольку нарушение оттока панкреатического сока остаётся, то увеличение его объёма вызывает или усиливает протоковую гипертензию и боль. Имеются основания считать, что ферментные препараты блокируют этот механизм. При их применении возрастает интрадуоденальная концентрация трипсина и срабатывает механизм обратного торможения панкреатической секреции: происходит подавление импульсов, вызывающих синтез секретина и холецистокинина, уменьшается объём панкреатической секреции, что, в свою очередь, приводит к уменьшению давления в протоках и уменьшению интенсивноси боли [63,31]. Результаты исследования проведённого [69] убедительно свидетельствуют о существовании механизма обратной связи у человека, опосредованного протеазами. Учёные достоверно доказали, что экзогенные панкреатические ферменты подавляют панкреатическую секрецию, причём эффект зависит как от дозы, так и от времени применения. Если ферментный препарат назначается одновременно с приёмом пищи, то торможения функции ПЖ не происходит, поскольку весь панкреатин связывается с пищей. При назначении ферментного препарата в межпищеварительный период, эффективность купирования болевого синдрома будет определяться содержанием протеаз в препарате [39].

В последнее время в литературе стали появляться сообщения о применении ферментных препаратов не только при панкреатической недостаточности, но и при заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики желудочно-кишечного тракта [49]. Обоснованием для назначения ферментотерапии было предположение, что действие ферментов обеспечит ускорение процесса переваривания пищи и будет способствовать снижению давления в 12-перстной кишке, что в свою очередь, приведёт к ускорению эвакуации из желудка.

Поскольку ПЖ является наиболее мощным источником пищеварительных ферментов, нарушение ее функции в максимальной степени сказывается на процессах пищеварения. С другой стороны, заместительная терапия высокоактивными препаратами панкреатических ферментов (в частности, минимикросферическим препаратом Креон) позволяет эффективно корригировать нарушения переваривания, связанные не только с нарушением экзокринной панкреатической функции ПЖ, но также с дисфункцией желудка и кишечника. В состав Креона входят панкреатические ферменты, облегчающие переваривание белков, жиров и углеводов, что приводит к их более полной абсорбции в тонкой кишке. Применение Креона представляется особенно актуальным в связи с отсутствием эффективных препаратов для коррекции сниженной желудочной секреции, особенно за счет протеолитических ферментов. В настоящее время подбор дозы препарата осуществляется из расчёта: на 100 мл молока – до 3500 ЕД, в зависимости от содержания жиров в пище – на 1 грамм жиров до 1000 ЕД и в зависимости от массы тела ребёнка – до 1500 ЕД на 1 килограмм в сутки.

На наш взгляд, больным с патологией гепатохоледоходуоденальной зоны, сопровождающейся болевым синдромом и синдромом экскреторной недостаточности можно рекомендовать приём Креона 10000 по следующей схеме: 1000-1500 ЕД/кг/сутки 3-4 раза в день, причём половина разовой дозы вводится натощак за 20 минут до еды – для торможения панкреатической секреции, другая половина – во время еды для коррекции экскреторной недостаточности. По данным [22], применение Креона 10000 по 2 капсулы (около 1000-1500 ЕД/кг/сутки) 3 раза в день, оказалось эффективным у 46% больных с хроническим панкреатитом средней степени тяжести, когда препарат использовался в виде монотерапии без применения антисекреторных средств. При вторичной экзокринной недостаточности, обусловленной внепанкреатическими причинами, ферментные препараты должны применяться до окончания действия фактора (если это возможно), вызвавшего развитие этого синдрома.

Таким образом, наличие в арсенале клиницистов высокоэффективных ферментных препаратов, удовлетворяющих всем международным требованиям, позволяет оптимизировать терапию состояний, сопровождающихся нарушением полостного и пристеночного пищеварения, повысив при этом качество жизни больных.