К.б.н. Зубарева Т.В.

ФГУ «УНИИТО им. В.Д.Чаклина Ростехнологии», Екатеринбург, Россия

ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА

Нередко переломы костей таза сопровождаются неврологическими нарушениями, проксимальной локализации, на уровне пояснично-крестцового сплетения. Кроме того, переломы костей таза, массивные разрушения мягких тканей приводят в итоге к развитию рубцово-спаечного процесса с компрессией седалищного нерва. Повреждения нерва такого типа часто распознаются в поздние сроки после травмы, что обусловлено тяжелым состоянием больного в острый период и отсутствием хирургической настороженности в отношении возможного повреждения нерва. Различия в лечебной тактике связаны с недостаточно разработанными критериями диагностики, вопросами этиопатогенеза и хирургического лечения.

Цель исследования: с помощью электонейромиографии (ЭНМГ) дать объективную оценку неврологических нарушений у больных с различными типами переломами костей таза по классификации АО.

Материалы и методы. На основе исследования больных c травмами тазового кольца (более 400 пациентов в динамике) были выделены информативные параметры ЭНМГ нижних конечностей для определения неврологического статуса больных с повреждениями таза. Исследование нервно-мышечного аппарата (НМА) проведено методом ЭМНГ (интерференционная ЭМГ, вызванные потенциалы n.tibialis et n.peroneus и при их стимуляции «поздние ответы» - F-волны) на электронейромиографе «Нейромиан» фирмы МЕДИКОМ (г.Таганрог). Анализ данных ЭНМГ больных с травмой таза был проведен по трем уровням НМА: мышцы, периферические нервы, корешковые ответы. Для определения функционального состояния уровня сплетения (уровень сегментов L4 - S2) проводилось исследование F-волн при стимуляции n.tibialis et n.peroneus. Используя интервал их амплитудных характеристик (от min до max) и количество блоков проведения, было сделано заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов. Для изучения функций этих периферических нервов проведены исследования вызванных потенциалов (амплитуда и площадь М-ответов, латентности, скорость проведения импульса). Для определения функционального состояния мышц стоп (m. flexor hallucis brevis et m.extensor digitorum brevis) проводилась интерференционная ЭМГ в покое и при максимальной произвольной активности. Рассчитывался коэффициент асимметрии (КА) между сторонами и классификация типов ЭМГ по Юсевич.

Результаты и обсуждения. На основе оценки трех уровней ЭНМГ, характеризующих функции мышц, нервов и корешковых ответов, сделана градация по видам ЭНМГ, описывающих неврологические нарушения при переломах костей таза: 1 – незначительные изменения (1тип), 2 – умеренные изменения (2тип), 3 – выраженные нарушения (3а тип), 4 – ярко-выраженные нарушения (3б тип). Результаты помещены в таблице:

Оценка НМА пациентов с травмами таза по результатам ЭНМГ

Виды ЭНМГ	Мышцы cтоп m.flexor,extensor		М-ответы (мВ) n.tibialis,n.peroneus		F-волны на уровне сегмент S1-S2(мкВ)			F-волны на уровне сегмент L4-L5(мкВ)
	Тип ЭМГ	КА	Ампл. n.tibialis	Ампл.n. peroneus	Med ампл.	Max ампл.	Бло-ки %	Сред. ампл.	Max ампл.	Бло-ки %
Норма	I	1,0 -1.29	10 – 12мВ	3 – 6 мВ	200-300	700 мкВ	0	90-150	300 мкВ	20
1 тип	I	1,3 -2,0	4,4 – 6,6 мВ	1,8 – 2,7 мВ	300-400	700-900	1 – 5	150-200	300-400	20-30
2 тип	II	2.0-3.0	2.2 – 4.3 мВ	0,9 – 1,7мВ	400-500	900-1100	5 - 10	200-250	400-600	31-50
3а тип	II,III, IV	более 3	менее 2,1 мВ	менее 0,8 мВ	более 500	более 1100	0	более 250	более 600	0
3б тип					менее 200	-	более 5	менее 90	-	более 50

Наиболее значимый объект ЭНМГ-исследования при переломах таза - мышцы стоп (m. flexor hallucis brevis et m.extensor digitorum brevis). Ведущий признак - снижение биоэлектрической активности (БЭА) при регистрации интерференционной ЭМГ. Для анализа взяты интегральные характеристики ЭМГ: КА между сторонами и типирование ЭМГ по Юсевич. Наиболее информативным критерием при регистрации нейропатий периферических нервов явилось снижение амплитуды и площади М-ответов. Используя интервал F-волн всех амплитудных характеристик, количество блоков проведения, было сделано заключение об общей повышенной или пониженной возбудимости всего пула мотонейронов на уровне сегментов L4-S2.

Таким образом, были выделены следующие наиболее информативные для практики признаки патологических нарушений невральных структур по трем уровням НМА:

1. Следует обращать внимание на нарушение функций мышц нижних конечностей и снижение их БЭА, особенно мышц стоп, которым по ЭМГ - исследованиям присвоен II, III, IV типы ЭМГ, а также наблюдается большая асимметрия мышц между сторонами (КА > 3).

2. Выраженными нейропатиями следует считать снижение М-ответов периферических нервов n.tibialis менее 2.2 мВ, n.peroneus менее 0,9 мВ или 15% от лабораторной нормы. Патологическим признаком является удлинение латентностей нервов более 4мс и снижена СПИ по ним менее 35 м/с.

3. На нарушения невральных структур на уровне пояснично-крестцового сплетения указывает увеличение средних амплитуд F-волн от m.flexor h.br. более 500мкВ до 1100 или снижение амплитуд менее 200мкВ; а также увеличение средних амплитуд F-волн от m.extensord.b. более 250мкВ до 600 или менее 90мкВ и блоки проведения более 50%.

Следовательно, для составления более полной и объективной картины неврологических нарушений у больных с травмой таза необходимо проведение ЭНМГ- исследования проксимальных отделов нервов. Предложенные градации по типам ЭНМГ могут быть использованы в клинике для диагностики неврологических нарушений больных с травмой тазового кольца. Данные критерии ЭНМГ могут помочь в объективной оценке неврологического статуса больных и проследить за его изменениями в ходе реабилитации пациента.