Капанова Г.Ж.
Казахский Национальный медицинский университет
им. С.Д.Асфендиярова
Прогнозирование результатов лечения наркозависимых больных с
постинъекционными гнойными осложнениями с помощью
имитационного моделирования
Прогнозирование
результатов лечения, или математическое
моделирование используется при рассмотрении нозологической формы как
многоэтапного процесса, протекающего в виде последовательных фаз:
- различных
стадий заболевания;
- этапов
диагностики или лечения.
Моделирование допускает, что пациент может находиться в одном
из этих состояний, которые обозначается
как «состояние Маркова». При этом возможен переход из одного состояния
в другое. Все события при моделировании представляют собой цикл переходных
состояний, включающий определенные временные отрезки (цикл Маркова) (1,3).
Наиболее
значимыми критериями перехода из одного состояния в другое у наркозависимых
больных с постинъекционными гнойными осложнениями для математического
моделирования, являются стадии формирования грануляционной ткани в послеоперационной
ране.
Анализ работ по
математическому моделированию раневого процесса показал, что в настоящее время
существуют модели, учитывающие определенное число факторов, влияющих на моделируемые процессы, при этом
прогнозируемые затраты на лечение больного носит усредненных показателей без
учета изменчивости состояний.
Цикл представляет собой промежуток времени с продолжительностью в
1 неделю, так как у наркозависимых больных с постинъекционными гнойными
осложнениями при лечении имозимазой или внтурисосудистым лазерным облучением
крови (ВЛОК) в этот срок наступает вторая фаза заживления послеоперационной
раны - формирования грануляционной
ткани при неосложненном течении. На
основании результатов клинических исследований при лечении наркозависимых
больных с постинъекционными гнойными осложнениями были определены методы применения энзимотерапии
имозимазой и лазерного облучения крови для оценки «стоимость-эффективность».
Нами были
разработаны 4 модели ведения больных с
флегмонами для оценки характера репаративных процессов.
Фармакоэкономический анализ проводился с учетом количества больных, у которых
начало второй фазы заживления операционной раны соответствовала общепринятым
нормам:
|
Модель I: · При
традиционном лечении вторая фаза
заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 4,5% больных (1 группа). Модель II: · При
применении имозимазы вторая фаза
заживления операционной раны наступала на 6-7 день у 18% больных (3
группа). Модель III: · При
применении ВЛОК в комплексном лечении ран вторая фаза заживления операционной раны наступала
на 6-7 день у 53%. Модель IV: · При
применении комплекса имозимаза+ВЛОК в лечении вторая фаза заживления операционной раны наступала
на 6-7 день у 76%. |
Наступление
второй фазы заживления операционной раны на 6-7 день у больных 1-й группы было
продемонстрировано при анализе субгруппы с небольшим количеством наблюдений,
что составило 4,5% и не может считаться достоверным.Тем не менее, нами была
показана низкая эффективность лечения больных в этой группе. Это связано с тем,
что применяемые при традиционном методе лечения лекарственные средства включены
в перечень препаратов для лечения гнойных ран и которые были использованы нами в модели I. Высокая эффективность проводимого лечения была показана в
моделях III и IV, что обусловлено применением имозимазы в виде аппликаций и
воздействием на организм в целом путем
лазерного облучения крови.
Для оценки
эффективности и преимуществ моделей II,III и IV нами было
проведено симуляционное математическое моделирование и разработана
модель с применением специализированного программного обеспечения DATA 4.0 (TreeAge Software, Inc.) (2,3), с имитацией наблюдения за когортой наркозависимых
больных с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями в мягких
тканях. Длительность моделируемого цикланаблюдения составила 7 дней с оценкой
состояния раны.
Течение
каждого периода в анализируемой популяции может проходить по одному из трех
сценариев:
1)
положительная динамика,
2)
отсутствие динамики,
3)
отрицательная динамика,
Больной в
течение определенного времени может переходить из одного состояния в другое -
например, из состояния «отсутствия динамики»
перейти в состояние «положительной динамики» или в состояние
«отрицательной динамики».
Использование
математического моделирования по Маркову при лечении наркозависимых больных с
постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей позволяет
лечебному учрежденям строить политику лечебно-профилактических мероприятий,
исходя из положений:
·
Использование Стратегии вмешательства с применением новых методов
лечения; высокая стоимость 1 койко-дня;
прогнозируемый экономический эффект в перспективе;
·
Использование Стратегии минимального вмешательства при
традиционных методах лечения; низкая стоимость 1 койко-дня; значительные
экономические затраты в перспективе.
При симуляционном моделировании мы имитировали когорту больных с продолжтельностью лечения в стационаре на
протяжении от одной до трех недель с последующей оценкой эффективности
проводимого лечения и учетом всех видов экономических затрат. В ходе данного моделирования у наблюдаемой
больных развились септические осложнения, приведшие к летальному исходу.
Таким образом, разработанная нами модель
позволила:
1. Оценить
затраты, связанные с лечением септических осложнений у наркоманов.
2. Оценить
экономическую эффективность различных методов лечения.
3. Определения
экономическую эффективность модели на основании параметров, подверженных
изменчивости (критерии отрицательной клинической динамики)
Некоторые
медикаментозные вмешательства, влияющие на частоту рецидивов, могут также снижать число грозных осложнений
(аррозивное кровотечение, септическая пневмония, менингит и др.) [254]. Но
затраты на лечение рецидивов значительно выше, чем затраты - на терапию
осложнений [ 257 ]. Вместе с тем, рассмотрение этих выгод от лечения может
оказать дополнительное положительное влияние на экономическую эффективность
различных стратегии лечения [ 259 ].
Анализ общей стоимости затрат, связанных с лечением
основного заболевания и его осложнений показали, что за 2 года затраты на гипотетическое лечение 1000
наркозависимых больных составили 681,8 млн., тенге без учета стоимости
оперативного вмешательства при лечении традиционными методами, что в 1,6 раза
превышает затраты при использовании
энзимотерапии имозимазой, которые составили- 283 млн. тенге, при
применении ВЛОК - 340, млн. тенге, а
при применении комплекса имозимаза+ВЛОК – 125 млн. тенге. Таким образом,
наибольшие затраты связаны с традиционным лечением, так как увеличивается
продолжительность пребывания наркозависимых больных с постинъекционными
гнойно-воспалительными флегмонами мягких тканей в стационаре, отмечается
высокая частота развития септических осложнений и летальных исходов.
Анализ
показателей «затраты – эффективность»,
позволили установить, что низкий коэффициент «затраты-эффективность» оказался у
больных с применением комбинированной терапии в косплексном лечении (имозимаза+
ВЛОК) и составил 21729,5 тенге, тогда как высокий коэффициент был выявлен при
лечении больных традиционных методов и составил 803,6 тыс. тенге, т.е. лечение
традиционными антисептиками (хлоргекседин, фурациллин, гипертонический раствор
хлорида натрия) оказалось в 37 раз
более затратным, чем при использовании
ВЛОК или имозимазы.
Моделирование
позвлило выявить высокую частоту развития септических осложнений, которые
составили 2497 случаев на 100 000 чел за 2-х летний период, наблюдения за
наркозависимыми больными с флегмонами
при традиционном лечении.
Тогда как
при применении методов лечения, направленных на регуляцию процессов репарации
операционной раны и активацию клеточных коопераций с использованием имозимазы,
ВЛОК с изолированным применением или в комплексе имозимаза + ВЛОК за 2-х летний
период частота ожидамых септических осложнений и летальных исходов значительно
снизилось.
На основании
собственных исследований позволяют нам предложить схему лечения с применением
комплекса имозимазы+ ВЛОК в качестве терапии выбора у наркозависимых больных с
постинъекционными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
С позиций
доказательной медициы, мы считаем, что необходима разработка новых подходов для
лечения инфекционных осложнений у наркоманов. По данным мета-анализа,
основанного на результатах многоцентровых рандомизированных исследований,
продемонстрирована возможность многократного снижения количества инфекционных
осложнений у больных с нагноительны процессами при применении имозимазы и ВЛОК.
Возможность включения в
схемы лечения энзимотерапии в
виде имозимазы и лазерной терапии в
виде внутрисосудистого обучения крови
позволяет повысить комплаенс и значительно снизить экономические
затраты, на лечение, поэтому при выборе вариантов терапии целесообразно
ориентироваться на коэффициент «затраты/эффективность», рассчитанный на более
отдаленные периоды прогнозирования результатов лечения, и связанных с ним возвращения инвестиций.
Литература:
1.
Воробьев
П.А., Авксентьева М.В., Сура А.С. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор
медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи).- М.:
Издательство Ньюдиамед, - 2004. – С. 404.
2.
Соболь И.М. «Метод Монте-Карло», «Наука», - М., 1985 г.
3. Barton P, Bryan S, Robinson S. Modelling in the
economic evaluation of health care: selecting the appropriate approach. J
Health Serv Res Policy 2004; 9(2): 110-118