Медицина/1. Акушерство и гинекология
Клинические возможности
прогнозирования рецидива спаечного процесса в малом тазу
К.м.н.
Дубинская Е.Д.¹, д.м.н., проф. Гаспаров А.С.¹, д.м.н., профессор
Бурлев В.А.²
¹Кафедра акушерства,
гинекологии и репродуктивной медицины
Факультет повышения
квалификации медицинских работников
Российский университет
дружбы народов
Ул. Миклухо-Маклая, 8,
Медицинский факультет, 117198, Москва, Россия
² Федеральное государственное учреждение
«Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И.Кулакова», Москва
Особое место в
структуре спаечного процесса занимают тазовые перитонеальные спайки (N73.6)
(ТПС), связанные с перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Частота данной патологии в общей структуре спаечного процесса составляет
практически 15% [2]. В последнее время опубликованы данные о роли
ангиогенеза в формировании данного патологического процесса [1]. Само по себе оперативное вмешательство
является травмирующим для брюшины,
приводящим к формированию гипоксии и провоцирующим неоангиогенез.
К сожалению, частота
образования спаек после адгезиолизиса продолжает оставаться достаточно высокой,
и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 75 до 94% [3; 4].
Для практического
врача особенно важным является вопрос о риске рецидива спаечного процесса в
малом тазу после проведенного оперативного лечения. До настоящего момента продолжаются
споры в литературе относительно необходимости проведения дополнительных
послеоперационных мероприятий для улучшения качества проведенного лечения. Так,
согласно Cochrane Database обзору
[6], несмотря на большое количество исследований, проведенных в этой
области, данных о необходимости проведения гидротубации или контрольной
лапароскопии пока недостаточно.
Известно, что
первоначальная распространенность и тяжесть спаечного процесса не определяет
вероятность рецидива [7]. Лапароскопический адгезиолизис достоверно снижает
раcпространенность и плотность спаечного процесса, однако
вероятность формирования спаек de novo составляет около 20% [8]. По всей вероятности, принципиального значения
для репродуктивной хирургии, является ли спайка сформированной de novo, либо
имеет место реформирование спаек, данный факт не имеет. И можно в целом
говорить о рецидиве спаечного процесса как повторении первоначальной
хирургической картины.
Целью настоящего исследования явился анализ значимости клинических маркеров
рецидива спаечного процесса в малом тазу у пациенток с тазовыми перитонеальными
спайками.
Материалы
и методы исследования
Согласно поставленным
целям в исследование были включены 80 пациенток с ТПС и бесплодием с III-IV стадией
распространения спаечного процесса в малом тазу [5],
диагностированного при проведении лапароскопии. Все пациентки были разделены на
2 группы по результатам контрольной лапароскопии, проведенной через 3 месяца
после первой операции. В 1 группу были включены пациентки (n=47), у которых по результатам контрольной
лапароскопии спаечный процесс в малом тазу отсутствовал, либо соответствовал I стадии распространения. Вторую группу составили
пациентки (n=33), у которых при повторном
оперативном вмешательстве был диагностирован рецидив спаечного процесса,
соответствующий II-III стадиям, согласно классификации.
Лапароскопия
проводилась в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы Karl
Storz по традиционной методике. Все оперативные вмешательства осуществлялись
под эндотрахеальным наркозом. Для создания пневмоперитонеума использовался СО2,
подача газа и поддержание внутрибрюшного давления осуществлялось с помощью инсуффлятора фирмы «Lawton». Введение троакаров осуществлялось в латеральных
подвздошно-паховых областях после предварительной трансиллюминации передней
брюшной стенки и под обязательным визуальным контролем со стороны брюшной
полости. В ходе операции захват тканей
и манипуляции осуществлялись с помощью атравматических или жестких зажимов. Разделение спаек производилось тупым и
острым путем с применением диссектора, микроножниц и эндоскопической
коагуляционной иглы. Гемостаз осуществляли с применением моно- и биполярной
коагуляции. Туалет брюшной полости осуществляли с помощью аквапуратора фирмы
«Эндомедиум». Объем оперативного
лечения определялся интраоперационно в зависимости от хирургического диагноза.
Во всех случаях проводился сальпиноовариолизис с обеих сторон. При наличии
гидросальпинксов выполнялась сальпингостомия и фимбриопластика, при наличии
серозоцеле – их опорожнение.
Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические
компьютерные программы SPSS (версия
10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows.
Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялся:
парный или непарный t-тест Стьюдента, парный критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни для независимых групп, сравнение
показателей с помощью критерия Крускала-Уоллиса, попарное сравнение - критерием
Манна-Уитни. Различия между группами
считались достоверными при p<0,05.
Результаты
собственных исследований и их обсуждение
1. Особенности клинической характеристики больных
Основной жалобой, с
которой женщины обратились к врачу, являлось отсутствие наступления беременности.
Анализ клинических данных пациенток обследованных групп показал, что группы
были сопоставимы по основным клиническим параметрам (возраст, рост, вес,
возраст менархе, продолжительность и длительность менструальных выделений,
длительность бесплодия).
Анализ репродуктивного
анамнеза показал, что в 1 группу были включены 15 (31,9%) пациенток с первичным
бесплодием и 32 (68,1%) с вторичным, во 2 группу – 15 пациенток (45,5%) с первичным, 18 пациенток (54,5%)- с
вторичным.
Частота исходов
беременности до наступления вторичного бесплодия у больных 1 группы (32 пациентки) была представлена следующим образом: роды - 5 человек (15,6%), медицинские аборты – 19
(59,4%), самопроизвольные выкидыши – 3
(9,4%), медицинский аборт и самопроизвольный выкидыш – 2 (6,3%), роды и самопроизвольный выкидыш –
2 (6,3%), роды и самопроизвольный
выкидыш и медицинский аборт – 1 (3,0 %).
Частота исходов
беременности до наступления вторичного бесплодия у 18 пациенток 2 группы:
роды - 1 человек (5,9%), медицинские
аборты – 8 (47,1%), самопроизвольные выкидыши – 5 (27,8 %), медицинский аборт и самопроизвольный выкидыш – 3 (17,6%), роды и самопроизвольный выкидыш –
1 (5,9%).
Следовательно,
структура исходов беременностей различалась у пациенток 1 и 2 групп.
Медицинские аборты составляли в обеих группах около половины случаев. У
пациенток 2 группы в 3 раза чаще отмечалось наличие самопроизвольных выкидышей,
наличие сочетания медицинского аборта и самопроизвольного выкидыша (45,4% и
15,7%, соответственно (р<0,05)). У пациенток 1 группы в 2 раза чаще в
анамнезе были указании на наличие родов (р>0,05).
Достоверных отличий по семейному анамнезу,
аллергологическому анамнезу, семейному гинекологическому анамнезу выявлено не
было.
В ходе гистероскопии и последующего
гистологического исследования образцов эндометрия было установлено, что частота
внутриматочной патологии имела некоторые различия. У пациенток 1 группы без
рецидива спаечного процесса в малом тазу, а также 2 группы (с рецидивом)
результаты гистологического исследования эндометрия были представлены в
следующем виде: хронический эндометрит выявлен у 8 (17,2) и 12 (36,4%), соответственно (р<0,05); внутриматочные
синехии – у 3 (6,4%) и 2 (6,0%),
соответственно (р>0,05); гиперплазия эндометрия – у 10 (21,3%) и 8 (24,2%),
соответственно (р>0,05); полипы эндометрия различного типа– у 5 (10,6%) и 6
(18,2%), соответственно (p<0,05). Патологии эндометрия выявлено не было у 21 (44,7%)
пациенток первой группы и 5 (15,1%)
второй (p<0,05). Результаты
проведенного гистологического исследования свидетельствуют о преобладании
пациенток с патологией эндометрия в группе с рецидивом спаечного процесса.
Таким образом, анализ клинико-анамнестических
показателей пациенток обследованных групп показал, что больные были сопоставимы
по ряду параметров, однако имели существенные отличия по результатам репродуктивного
анамнеза, а также данным гистологического исследования биоптатов эндометрия (преобладание
частоты патологии эндометрия у пациенток с рецидивом спаечного процесса).
2.
Особенности результатов эндоскопического лечения
Длительность
проведенного оперативного вмешательства достоверно отличалась у больных
обследованных групп и составила в первой группе: 40±10,2 мин, во второй - 75±9,6мин.
(р<0,05). Анализ эндоскопических особенностей пациенток в зависимости от
«успешности» хирургического лечения позволил выявить следующие
особенности: у больных с рецидивом
спаечного процесса после проведенного лечения в 75,8% случаев (25 пациенток)
при первой лапароскопии был выявлены спайки с кишечником и сальником, из них у
3 пациенток имели место также дополнительные сращения с мочевым пузырем. У
пациенток с отсутствием рецидива
спаечный процесс был ограничен органами малого таза (матка и придатки) без
вовлечения соседних (мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта).
Ретроспективный
анализ эндоскопической картины у пациенток с рецидивом спаечного процесса
позволил установить также наличие двустороннего (у 14 (42,4%) пациенток) или одностороннего гидросальпинкса (у 9
(27,3%) больных). У пациенток без
спаечного процесса при проведении контрольной лапароскопии анализ показал
значительно более низкое количество пациенток с гидросальпинксами (всего лишь у
11 (23,4%) больных), что достоверно ниже, чем у пациенток второй группы
(р<0,05). Изучение динамики
температурных кривых в послеоперационном периоде у пациенток обследованных
групп позволил выявить более выраженную температурную реакцию в первые сутки
послеоперационного периода у пациенток с рецидивом спаечного процесса с
последующим более медленным снижением до нормальных показателей в течение 2-3
дней. У пациенток первой группы ко вторым суткам наблюдались нормальные показатели температуры тела.
3. Дискриминантный анализ клинических маркеров рецидива спаечного процесса в малом
тазу
Для оценки значимости различных факторов
и их роли в формировании рецидивов спаечного процесса в малом тазу после
оперативного лечения в соответствии с поставленными задачами был
проанализирован 121 признак у больных обследованных групп. На первоначальном
этапе выявлялась частота встречаемости того или иного признака в сравниваемых
группах. Статистически значимую связь между значением фактора и рецидивом
спаечного процесса показали только коэффициенты корреляции более 0,3 (связь
прямая). Для остальных значений исследованных факторов, коэффициенты корреляции
отличались от 0 менее чем на 0,3. Статистически значимая связь между такими
вариантами значений исследованных факторов и рецидивом спаечного процесса в
малом тазу отсутствовала.
Для установления
различий между группами по нескольким вариантам значений различных факторов
одновременно был применен метод современной многомерной статистики –
дискриминантный анализ. Анализ информации о наборе признаков у индивидуумов,
относящихся к одной из двух групп
выясняет возможность использования набора данных факторов для отнесения
конкретного индивидуума в ту или иную группу (при формировании групп риска по
рецидиву спаечного процесса), а также то, насколько хорошо эти факторы помогают
производить такую дискриминацию и какие из них наиболее информативны.
Положительные значения
коэффициентов корреляции (r), превышающие 0,3, получены для следующих
признаков:
1. Анамнестические
·
наличие самопроизвольных
выкидышей и медицинских абортов в анамнезе (0,3207)
2. Клинико-эндоскопические:
·
наличие патологии
эндометрия, диагностированной при гистологическом исследовании биоптатов
((0,3302))
·
длительность
оперативного вмешательства более 60 мин. (0,4990);
·
наличие спаек с соседними органами (кишечник и сальник)
(0,5116);
·
повышение температуры
тела более 37°C в послеоперационном периоде
более 2 сут.(0,4671);
·
наличие гидросальпинксов
(0,3411);
·
визуализация маточных
труб за счет отека при ультразвуковом исследовании в течение более 3 суток
после оперативного вмешательства (0,3912)
Таким образом,
полученные результаты позволили выделить ряд значимых клинических маркеров
рецидива спаечного процесса в малом тазу. Эти данные позволяют верифицировать
состояние пациенток со спаечным
процессом в малом тазу после проведенного хирургического вмешательства и прогнозировать
риск реформирования спаек. Дальнейшие исследования, посвященные изучению и
сопоставлению клинических и лабораторных маркеров рецидива спаечного процесса,
позволят выделить группы риска и разработать меры профилактики и лечения.
Литература
4.
Alborzi S, Motazedian S, Parsanezhad ME. Chance of adhesion formation after laparoscopic
salpingo-ovariolysis: is there a place for second-look laparoscopy?// J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003
May;10(2):172-6
6.
Duffy JM, Johnson N, Ahmad G, Watson A. Postoperative procedures for improving fertility
following pelvic reproductive surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 15;(2):CD001897
7.
Luciano DE, Roy G, Luciano AA. Adhesion reformation after laparoscopic
adhesiolysis: where, what type, and in whom they are most likely to recur//J Minim
Invasive Gynecol. 2008 Jan-Feb;15(1):44-8.
8.
Swank DJ, Hop WC, Jeekel J. Reduction, regrowth, and de novo formation of
abdominal adhesions after laparoscopic adhesiolysis: a prospective analysis//Dig Surg. 2004;21(1):66-71. Epub 2004 Jan 12
Дубинская Екатерина Дмитриевна
8-903-117-55-58
Почтовый адрес: г. Москва, 125373, ул. Героев-Панфиловцев,
37-2-98.