Гордіюк М.М., д. мед. н., Фесенко В.І., к. мед. н., Аляб’єв Ю.С., Кротова М.Є.**

Дніпропетровська державна медична академія

КЗ „Стоматологічна клінічна поліклініка”№2 м. Кривий Ріг**

Фармакодинамічний ефект Пімафуцину в лікуванні

хронічного кандидозного стоматиту

Анотація. Подані результати застосування препарату „Пімафуцин” в комплексному лікуванні рецидивуючого перебігу хронічного кандидозного стоматиту. Відзначається значне покращення загального стану у хворих та досягнення нормалізації мікробного пейзажу в порожнині рота, що свідчить про ефективність Пімафуцина в комплексному лікуванні рецидивуючого перебігу хронічного кандидозу порожнини рота.

Ключові слова: рецидивуючий кандидоз, „Пімафуцин”, лікування.

На протязі останнього десятиліття спостерігається чітка тенденція зростання числа мікотичних інфекцій. За даними публікацій[1,2], мікозами різної локалізації на початок XXI століття страждає близько 40 % населення планети, що дає підстави розглядати поширеність грибкових інфекцій, як масову.

В Європейському регіоні і, в Україні, зокрема, де відсутні епідеміологічні вогнища особливо небезпечних грибкових інфекцій, умовно-патогенні гриби займають провідне місце в структурі мікотичної патології. Разом з цим, високий рівень мікозів відзначається серед населення Росії, США та країн Латинської Америки. В значній мірі це пов’язано, з тим, що в світі діють подібні фактори ризику, які можуть спричиняти виникнення кандидозу[2,3].

Серед захворювань слизової оболонки порожнини рота (СОПР) грибкове ураження займає домінуюче місце. Це обумовлено значною частотою кандидозу СОПР, домінування хронічних форм перебігу захворювання, схильність до частих рецидивів, їх тісний зв’язок з фоновою соматичною патологією та місцевими несприятливими факторами[4,5].

Серед хворих кандидаінфекцією слизової оболонки рота, слід виділити контингент осіб, з рецидивуючим характером захворювання. При цьому практично неможливо виділити специфічні чинники і лікування таких пацієнтів має певні труднощі.

Згідно стандартів та протоколу надання стоматологічної допомоги терапія кандидозной інфекції СОПР, має комплексний характер та базується на принципах індивідуалізованого підходу з урахуванням загального стану хворого та його стоматологічного статусу[5,6,7].

Комплексна терапія кандидозу СОПР переслідує мету одержання не тільки безпосереднього ефекту, але й запобігти рецидиву захворювання, що інколи, має нелегке завдання, особливо у хворих з хронічною соматичною патологією. Основна проблема при лікуванні низки форм поверхневого кандидозу полягає в тому, що частина видів Candida відзначається стійкістю до системних протигрибкових препаратів. Найстійкішими видами вважають C.glabrata і C. crusei, а також C. lipolytica, C. norvegensis[8].

Одним з головних напрямків в лікуванні хворого оральним кандидозом є вплив на етіологічний фактор[5,9]. Для вирішення цього питання в комплекс лікувальних заходів за умови чутливості мікробної флори порожнини рота, тяжкості захворювання та індивідуальних даних хворого, призначають протигрибкові препарати місцевої та загальної дії. Як правило, останні призначаються при суворому дотримуванні показань (клінічних, мікробіологічних та інших досліджень). В ситуації відсутності можливостей проведення мікробіологічних досліджень, препаратом вибору може слугувати системний антибіотик з широким спектром дії, оскільки, більшість штамів основного збудника кандидозу, C. аlbicans і видів C. parapsilosis та C. tropicalis, яких теж часто виділяють, чутливі до сучасних антимікотиків[8].

Важливо пам’ятати, що джерелом високовірулентних штамів грибів, що спричиняють ураження слизової оболонки ротової порожнини є кишечник, проте, без адекватного знищення в ньому грибів, така терапія, як правило, неефективна[1,3,5]. Тому проблема лікування хронічних форм кандидозу порожнини рота, особливо з рецидивуючим перебігом лишається актуальною.

Сучасний фармацевтичний ринок пропонує для лікування кандидозу ротової порожнини значний вибір антимікотичних препаратів, серед яких виділяють декілька груп (полієнові антибіотики, імідазоли, тріазоли, комбіновані препарати). Більшість з них мають різну ефективність та індивідуальну чутливість, деякі – значну побічну дію і високу токсичність, потребують великих доз та тривалих курсів терапії.

Останнім часом значної уваги при проведенні системної терапії грибкової інфекції шлунково-кишкового тракту, (а ротова порожнина є його початковим відділом) приділяється полієновим антибіотикам, зокрема протигрибковому препарату „Пімафуцин”, який має низьку токсичність, поєднує високу ефективність лікування та низький відсоток побічної дії у пацієнтів. Дія „Пімафуцина” базується на зв’язуванні стеролів клітинних мембран, що порушує їх цілісність та функції[6,9].

Мета дослідження – оцінка ефективності протигрибкового препарату „Пімафуцин”, в комплексному лікуванні хворих з рецидивуючим перебігом хронічного кандидозного стоматиту.

Матеріал та методи досліджень. Під диспансерним спостереженням знаходились 58 хворих хронічним кандидозним стоматитом з рецидивуючим перебігом, віком від 26 до 64 років. З них в 23 пацієнтів діагностували хронічний атрофічний кандидоз ротової порожнини (ХАК РП), у 35 особи реєстрували хронічний гіперпластичний кандидоз ротової порожнини (ХГК РП). Найбільш частою формою хронічного кандидозу слизової оболонки рота був мікотичний глосит. В 89,7% випадків відзначався рецидивуючий перебіг захворювання. Такі хворі відзначали повернення захворювання після повного зникнення клінічних проявів в процесі лікування. Рецидиви захворювання спостерігались 3-4 рази на рік.

Серед скарг на які звертали увагу хворі у 87,9 % випадків були печія та сухість в ротовій порожнині, частіше на слизовій язика; наявність нашарувань, різних за консистенцією і кольором та в різних ділянках слизової оболонки; неприємний запах з рота. 65,5% обстежених відзначали біль в порожнині рота при вживанні подразнюючої їжі.

Більшість обстежених (93,1%) страждали на захворювання шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи, цукрового діабету, хвороби нирок та мали ендокринні порушення. Практично всі вони мали кандидозний дисбактеріоз кишечнику різного ступеню тяжкості.

Всім хворим проводили санацію порожнини рота. Особливу увагу приділяли навчанню пацієнтів правилам гігієни порожнини рота та контролю за ретельним та правильним проведенням гігієнічних заходів. При наявності нальоту, який був щільно з’єднаний з слизовою оболонкою призначали чистку спеціальними зскрібками.

Базова терапія включала препарат „Пімафуцин”, який застосовували перорально, згідно інструкції по 2 пігулки на добу в середньому протягом тижня. Для антисептичної обробки порожнини рота призначали 0,2% розчин корсодилу – 1 раз на день.

Комплексне лікування доповнювалось вітамінотерапією, прийомом антигістамінних, імунотропних препаратів. Пацієнтам призначали дієту, що містить вітаміни та мікроелементи і обмежували вживання вуглеводів. Даний контингент хворих консультували у лікарів – гастроентерологів.

Діагноз хронічного кандидозу СОПР був виставлений на підставі клінічних та лабораторних досліджень. Всім хворим проводили мікроскопічне та мікробіологічне дослідження матеріалу з вогнища уражень. Для виділення грибів роду Candida використовували поживне середовище Сабуро. З метою обліку кількісного складу мікроорганізмів використовували визначення мікробного числа за допомогою десятинного логарифма КУО (LgКУО/мл). Обов’язковою умовою було визначення чутливості виділених бактерій до антисептиків та антимікотиків.

Контроль ефективності терапії проводився на 7-й та 14 день від початку лікування. Клінічний стан оцінювали по характеру скарг, об’єктивних змін слизової оболонки рота: ступенем гіперемії, набряку, наявність гіпертрофії та десквамацій, різним за консистенцією та кольором нашарувань. Оцінку гігієнічного стану проводили за Федоровим-Володкіной.

Аналіз клінічної ефективності лікувальної дії препаратів визначали за співставленням суб’єктивних даних, одержаних в результаті опитування хворих, а також мікробіологічного дослідження. У випадку рецидиву проводили повторний курс лікування. Одержані дані опрацьовані методом варіаційної статистики.

Результати досліджень та їх обговорення. Згідно результатів обстеження у хворих на хронічний кандидоз порожнини рота клінічний стан характеризувався значною гіперемією і сухістю слизової оболонки рота, а також наявністю щільного нальоту сіруватого або світло-коричневого кольору у формі бляшки, після зняття якої поверхня слизової кровоточила. У 39,7 % хворих виявлялась яскраво-червона поверхня слизової оболонки язика та піднебіння, з незначною кількістю нашарувань. Близько 30,8 % обстежених мали в кутках рота сіруваті лусочки, кровоточиві тріщини з ніжними сірими кірками. Гігієнічний індекс (ГІ) оцінювався як поганий - 2,8±0,3 бали, що свідчить про відсутність регулярного нагляду за порожниною рота.

При мікробіологічному досліджені виявили значну концентрацію бактеріальної флори – мікробне число (десятинний логарифм) становило 7,8±0,3. У 79,3 % хворих гриби Candida виявлялись в асоціації, до складу яких входило 2-3 мікроорганізмів – S.pyogenes, S.faecalis, S.pneumoniae, Stahp. аureus. Гриби роду Candida в порожнині рота зустрічались в концентрації 10⁴-10⁸КУО/мл.

Поглиблений аналіз результатів лікування показав, що після лікування при проведені мікроскопії нальоту у 94,8 % випадків, як правило, відзначали зменшення клітин епітелію з дистрофією, зниження кількості стафілококів та інших коків, бацил. Міцелій гриба роду Candida не виявлявся, що підтверджує позитивні результати лікування. На 7 день лікування у 78,3% пацієнтів з ХГК та 77,1% хворих з ХАК відзначалось зникнення симптомів захворювання та спостерігалась відсутність збудника інфекції в мазках зі слизової оболонки рота.

При проведені бактеріологічного дослідження у 94,8 % обстежених при відсутності симптомів захворювання, в мазках з слизової оболонки рота та в кишечнику відзначали зниження обсіменіння Candida – 0,3±0,03 Lg КУО/мл та 0,8±0,2 Lg КУО/мл відповідно (до лікування – 3,4±0,03 Lg КУО/мл та 5,8±0,4 Lg КУО/мл відповідно). У 3 пацієнта на тлі відсутності клінічних симптомів кандидозу та грибів в порожнині рота, збудник кандидаінфекції виявлявся при дослідженні вмісту кишечника в концентрації 10² КУО/мл. У всіх пацієнтів покращувався гігієнічний стан порожнини рота – (ГІ 1,7±0,12 бали проти 2,8±0,3 бали до лікування).

Для відновлення та функціонування нормальної флори шлунково-кишкового тракту всім пацієнтам, після 7 днів лікування препаратом „Пімафуцин” було призначено пробіотик „Біфі - форм” (фірма „Ferrosan”) по 1 капсулі 2 рази протягом 3-4 тижнів.

Повторне обстеження, яке було проведено через 14 днів з початку лікування виявило відсутність скарг та обсіменіння ротової порожнин грибами роду Candida у пацієнтів, які лікувались препаратом „Пімафуцин”.

Клінічний та мікологічний контроль через 40-50 днів після лікування не виявив прояву кандидозу у наших пацієнтів.

Всі пацієнти не відзначали побічної дії препарату.

Таким чином, отримані дані свідчать про сприятливий вплив препарату „Пімафуцин” під час комплексного лікування хронічних та рецидивуючих форм кандидозу порожнини рота.

Для відновлення еубіозу та підтримки балансу мікрофлори на оптимальному рівні в шлунково-кишковому тракті, зокрема в ротовій порожнині, слід призначати пробіотики.

Література

1. Дзяк Г.В., Гриценко І.І. та співавт. //Сучасні погляди на проблему дисбіозу кишечника та терапевтичні аспекти відновлення еубіозу. Посібник для лікарів: К,- 2004.-С.13.

2.Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Кандидозная инфекция в отделениях интенсивной терапии: этиопатогенез, классификация, діагностика //Мистецтво лікування.-2004.-№3.-С.74-77.

3.Елинов Н.П. Медицинская микология к XXI веку – в начале третьего тысячелетия //Проблемы медицинской микологии.-2000.-Т.2.-№4.-С.6-12.

4. Захворювання слизової оболонки порожнини рота / М.Д. Данилевський, О.Ф. Несин, Ж.І. Рахній; За ред. М.Ф. Данилевського.-К.: Здоров’я, 1998.-С.172-178.

5.Максименко П.Т. Медикаментозная патология в стоматологии. Учебное пособие.-Полтава: 2001.- С.100-117.

6.Захворювання слизової оболонки рота у дітей. Марченко О.І., Козакова Р.В., Дичко Є.Н., Рожко М.М., Гевкалюк Н.О. Навчальний посібник: Івано-Франковськ, 2004.-С.50-60.

7.Малый В.П. Кандидоз//Сучасні інфекції. - 2002.- №2.-С.92- 104.

8. Дифлюкан: Тактика застосування при кандидозі слизових оболонок, шкіри і нігтів. Сергєєв А.Ю., Сергєєв Ю.В., Маліков В.Є., Жаріков Н.Є. //Медицина світу, грудень. - 2002.- С.1-4.

9. Почтарь В.Н., Скиба В.Я. Современные Антимикотические препараты, применяемые в стоматологической практике //Вісник стоматології. - 2003.-№3.- С.46-51.