Н.А. Бархатова

ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Контроль динамики С-реактивного белка для оценки

эффективности антибактериальной терапии

хирургической инфекции

В настоящее время при лечении хирургической инфекции наряду с ранней хирургической санацией очага используют рациональную антибактериальную терапию. Выбор группы антибиотиков на начальном этапе лечения осуществляется эмпирически. Но такая терапия не всегда приносит желаемый эффект, что связано с наличием резистентности микроорганизмов к антибиотикам [1, 2]. Это свойство возбудителей остаётся неизвестным для врача в течение 4-6 суток, до получения результатов бактериологического исследования [2]. Другой проблемой является то, что чувствительность микрофлоры к антибиотикам in vitro не всегда совпадает с эффективностью данного препарата in vivo. В ряде случаев при этиотропной терапии клиницист не получает должного эффекта [2, 3]. Особенно значимым это становится при генерализованной форме хирургической инфекции, когда только высоко эффективное в отношении возбудителя антибактериальное средство позволяет добиться быстрого снижения микробной нагрузки на организм и обеспечивает максимальный эффект лечения [1]. Высокая частота встречаемости вторичной раневой инфекции (14-40%), гнойных заболеваний мягких тканей (2,5-12 случаев на 100 населения) и клинических проявлений генерализованной формы (43,4-77,6%) хирургической инфекции определяют актуальность изучения данной проблемы и поиск способов рациональной антибиотикотерапии и объективной оценки её эффективности [1, 4].

Цель исследования – оценить целесообразность применения С-реактивного белка для объективной оценки эффективности антибактериальной терапии различных форм хирургической инфекции мягких тканей.

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование и анализ результатов лечения 2550 больных с различными видами хирургической инфекции мягких тканей, получивших стационарное лечение в МБУЗ ГКБ№1 г. Челябинска в период с 1998 по 2014 год. В ходе исследований использовали современную терминологию и классификацию сепсиса [4]. В зависимости от наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР_2-4) все больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 1403 человека (55%) с генерализованной инфекцией (ССВР_2-4). Группу сравнения составили 1147 человек (45%) с локальной инфекцией (СВР_0-1).

В ходе лечения больные обеих групп получали комплексную терапию, которая включала хирургическую санацию очага инфекции, антибактериальную, противовоспалительную и детоксикационную терапию. Во время первого оперативного вмешательства у всех больных производили забор материала для бактериологического исследования на чувствительность к антибиотикам. В первые 3-5 суток послеоперационного периода антибактериальная терапия носила эмпирический характер. Для ранней оценки эффективности антибактериальной терапии у 867 больных обеих групп помимо оценки динамики клинической симптоматики использовали мониторинг уровня С-реактивного белка (СРБ) крови, концентрация которого отражает степень бактериальной инвазии [2]. Исследования СРБ проводили каждые 24 часа в течение 5 суток лечения, когда становилась известной чувствительность микрофлоры. При необходимости продолжения лечения антибиотиками более длительное время на 5-6 сутки производили замену антибиотика в соответствии с результатами бактериологического исследования чувствительности возбудителей из очага инфекции.

Статистическую обработку данных производили путём расчёта критериев Крускаля – Уоллиса, χ² с поправкой Йейтса и коэффициента корреляции Спирмена, при этом уровень значимости был принят ниже 5%.

Результаты. При анализе данных бактериологического исследования среди больных с гнойными инфекциями успешная эмпирическая терапия и совпадение чувствительности микрофлоры с назначенным препаратом была отмечена в 76% случаев, а при гнилостно-некротических процессах лишь в 32% случаев (p<0,05). В остальных случаях возбудители инфекции оказались резистентными к препаратам применяемой стартовой антибактериальной терапии.

При сравнительном исследовании динамики уровня СРБ крови в первые 5 суток лечения в группах больных с наличием и отсутствием клинического эффекта от проводимого лечения были получены следующие результаты (табл. 1).

Таблица 1

Динамика уровня С-реактивного белка крови в 1-5 сутки лечения

при различных формах инфекции мягких тканей

Форма инфекции	Клинический эффект антибактериального лечения (% больных)		Концентрация С-реактивного белка (мг/л)
			1 сутки	2 сутки	3 сутки	4 сутки	5 сутки
СВР0-1 (n=372)	есть	82%*	7,2*^0 ±0,04	6,2*^0 ±0,03	3,2*^0 ±0,02	2,8*^0 ±0,02	0
	нет	18%*	6,9** ±0,09	7,3** ±0,07	6,3** ±0,06	4,7** ±0,07	2,1 ±0,04
ССВР2-4 (n=495)	есть	27%	24*^0 ±0,57	18,4*^0 ±0,43	12,5*^0 ±0,33	7,1*^0 ±0,04	5,8*^0 ±0,02
	нет	73%	32,5** ±0,46	46,8** ±0,36	56** ±0,69	52** ±0,53	48** ±0,64

Примечание: выделенные жирным шрифтом показатели превышают норму; СВР_0-1 - локальная форма инфекции; ССВР_2-4 – генерализованная форма инфекции; * – р<0,001 – достоверное отличие показателей в подгруппах с клиническим эффектом антибиотикотерапии; ** – р<0,001 – достоверное отличие показателей в подгруппах с отсутствием клинического эффекта антибиотикотерапии; ⁰ – р<0,01 – различия показателей внутри каждой из групп.

В соответствии с полученными данными исходная концентрация СРБ у пациентов с генерализованной инфекцией достигала 24 – 32,5 мг/л, а при локальной инфекции была достоверно ниже и составляла 6,9 – 7,2 мг/л (p<0,05). В процессе лечения в зависимости от наличия или отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в каждой из групп были определены две подгруппы больных. При локальной инфекции отчётливый эффект от консервативного лечения после операции отмечали в 82% случаях, в виде положительной динамики местной клинической симптоматики и нормализации температуры тела. В отличие от этого при генерализованной инфекции лишь у 27% пациентов было отмечено уменьшение воспалительных симптомов и купирование клиники системной воспалительной реакции в первые 72 часа, а у 73% больных длительное время сохранялись или прогрессировали воспалительные изменения в тканях и персистировал синдром системного ответа. Изменение уровня СРБ в этих подгруппах соответствовало динамике клинической симптоматики. При эффективности антибактериальной терапии уровень СРБ начинал снижаться уже через 24 часа от начала проводимой терапии, в тоже время при отсутствии положительной динамики клинических симптомов, концентрация СРБ имела тенденцию к нарастанию или сохранялась на прежнем уровне.

Для подтверждения наличия взаимосвязи между концентрацией СРБ и степенью бактериальной обсеменённости раны, как основного фактора, поддерживающего воспаление, было проведено сравнение сроков элиминации возбудителей и нормализации уровня данного маркёра. Полученные данные свидетельствуют о наличии достоверной прямой корреляции между эффективностью антибактериальной терапии, проявляющейся быстрой элиминацией патогенной флоры и уменьшением концентрации СРБ крови (r_ССВР2-4=0,94; r_СВР0-1=0,97, р<0,05). Уменьшение количества возбудителей в очаге воспаления ниже критического для мягких тканей уровня КОЕ=10⁵/мл приводило к нормализации уровня СРБ вне зависимости от формы инфекции. При этом сроки полной элиминации микроорганизмов превышали сроки нормализации данного маркёра при локальной форме инфекции на 3,1 – 6,6 суток, а при генерализованной инфекции – на 7,4 – 16,8 суток (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Средние сроки элиминации возбудителей и нормализации

уровня С-реактивного белка при различных формах инфекции

Группа	Клинический эффект от лечения		Сроки нормализации показателей (сут.)
			СРБ	Элиминация микрофлоры
				КОЕ<10^5/мл	роста нет
СВР0-1 (n=372)	есть	82%*	2,3±0,11*^0	2,1±0,06*^0	5,4±0,04*^0
	нет	18%**	4,2±0,09**	3,8±0,07**	10,8±0,09**
ССВР2-4 (n=495)	есть	27%*	5,4±0,27*^0	4,8±0,05*^0	12,8±0,06*^0
	нет	73%**	15,6±0,54**	13,7±0,1**	32,4±0,12**

Примечание: ССВР_2-4 – генерализованная инфекция; СВР_0-1 – локальная форма инфекции; * – р<0,01 – достоверное отличие показателей в подгруппах с клиническим эффектом антибиотикотерапии; ** – р<0,001 – достоверное отличие показателей в подгруппах с отсутствием клинического эффекта антибиотикотерапии; ⁰ – р<0,01– достоверное отличие показателей внутри каждой из групп.

Учитывая тот факт, что возбудителями хирургических инфекций мягких тканей часто являются представители условно-патогенной флоры, которая нередко представлена естественной микрофлорой кожи и слизистых оболочек, в динамике и сроках нормализации СРБ были выявлены некоторые особенности. Согласно современным данным для условно-патогенных видов бактерий в организме человека существуют особый порог «иммунной терпимости», который необходим для сосуществования бактерий и организма человека [1, 2]. В таких условиях лишь превышение определённого количественного барьера микроорганизмов или присутствие естественной микрофлоры вне границ её биоценоза приводит к активации ответной иммунной реакции и воспалению. Уменьшение количества возбудителей ниже критического уровня или исчезновение их из внутренней среды организма приводит к активации противовоспалительной системы и уменьшению провоспалительных цитокинов и медиаторов.

Важно отметить, что даже при наличии клинического эффекта от проводимой терапии средние сроки нормализации СРБ крови при генерализованной инфекции были в 2,3 раза больше, чем при локальной инфекции. В ходе исследований было выявлено, что при локальной инфекции более, чем в 70% случаев уровень СРБ не превышал норму весь период лечения. Это обстоятельство свидетельствует о том, что при локальной инфекции не всегда имеются основания для назначения системной антибиотикотерапии после хирургической санации очага воспаления. В то же время при генерализованной инфекции уровень данного маркёра бактериальной инвазии у всех больных был значительно повышен, и это указывает на необходимость сочетания местных методов антисептики с системным применением антибиотиков. При этом выявленные особенности динамики и взаимосвязь между уровнем СРБ, сроками его нормализации и формой инфекции следует использовать при определении показаний к антибактериальной терапии, для объективной оценки её эффективности и для определения сроков замены или завершения курса лечения антибиотиками при различных формах инфекции мягких тканей.

Выводы: 1. Наличие тенденции к снижению уровня СРБ в течение 24-48 часов от начала антибактериальной терапии при условии адекватной хирургической санации очага воспаления говорит об эффективности проводимого лечения, а сохранение высокого уровня данного маркёра или его постепенное увеличение указывает на отсутствие эффекта от применяемых антибактериальных препаратов или на наличие персистирующего очага инфекции.

2. При локальной форме инфекции уровень СРБ крови можно использовать для определения тактики лечения, так, при нормальном уровне маркёра следует ограничиться хирургической санацией очага и активным местным ведением раневого процесса, а при уровне СРБ выше нормы показано дополнительное назначение антибактериальных препаратов.

3. Нормализация уровня СРБ в крови на фоне лечения указывает на возможность завершения курса проводимой антибактериальной терапии при любой форме инфекции.

4. Использование уровня СРБ в качестве объективного критерия для обоснования начала и окончания антибактериальной терапии и определения эффективности применяемого антибиотика повышает рациональность использования данного вида терапии и является мерой профилактики формирования резистентных госпитальных штаммов возбудителей.

Список литературы

1. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции – СПб.: Питер, 2003. – 853 с.

2. Руднов В.А. Современные принципы антибактериальной терапии сепсиса // Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - Т.45. - №7. - С. 3-5.

3. Савельев В.С. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство. – М.: ООО « Медицинское информационное агентство», 2010. – 352 с.

4. Bone R. G. Let's agree on terminology: definition of sepsis. // Crit. Care Med. - 1991. - V.19. - N 7. - P. 973-976.