Шень Н.П., Сивков О.Г., Редикульцев П.А., Петренко В.В., Слезов Д.А, Чармадов С.И.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия, Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС

ОАО Медико-санитарная часть «Нефтяник», отделение анестезиологии и реаниматологии

Преальбумин у пациентов в критическом состоянии: диагностическая и прогностическая значимость

Преальбумин в рутинной клинической практике исследуется не у всех пациентов и не является на сегодня рутинным методом. Между тем, высокая диагностическая значимость преальбумина уже установлена у пациентов, больных туберкулезом [1]. Так, по сравнению с пациентами, проходившими лечение по поводу рака легких и в сравнении со здоровыми людьми, у больных туберкулезом более часто регистрировались низкие уровни сывороточного преальбумина (75,0% против 30,9% и 6,7%, соответственно, p<0,01). Изменение его уровня находилось в соответствии с терапевтическим эффектом противотуберкулезных препаратов, что для авторов исследования представило ценную информацию и послужило объективным индикатором мониторинга терапии у больных туберкулезом.

В другом исследовании авторами установлено, что уровень преальбумина тесно связан с эндокринным статусом пациентов, в частности, с высоким уровнем гормонов щитовидной железы, что нередко ассоциируется с универсальной стресс-реакцией организма на воздействие любого агрессивного фактора. Так, в работе Hiroyuki Kinoshita с соавт. [2] показано, что высокий уровень перальбумина может быть провоцирован выбросом тетрайодтиронина (Т4), а также быть повышенным, например, у пациентов с хроническим гипертиреозом. Интерес также представляет исследование уровня преальбумина плеврального выпота и С-реактивного белка в дифференциальной диагностике инфекционных и злокачественных заболеваний. Так, уровень преальбумина плевральной жидкости онкологических пациентов в исследовании Qiaoying Ji с соавт. [3] был значительно выше, чем у больных, страдающих инфекционным процессом.

Целью нашего исследования явилось изучение диагностической и прогностической значимости уровня преальбумина сыворотки крови у пациентов отделения реанимации.

Материал и методы исследования. В исследование последовательно были включены 50 пациентов, поступивших в отделение реанимации ОАО МСЧ «Нефтяник». Больных объединяло наличие системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции. Средний возраст исследованных пациентов составил 61,5±2,5 лет (19 – 88), 60% из них были оперированы, 40% находились на консервативном лечении. У 13 (26%) было диагностировано онкологическое заболевание, у 9 – деструктивный панкреатит (18%), у 11 (22%) основным синдромом при поступлении было желудочно-кишечное кровотечение, а у 4 (8%) диагностирован цирроз печении с асцитом. Для верификации нутритивного риска использовали Ноттингемский метод скрининга (Nottingham Screening tool), а также широко применяемую во всем мире шкалу нутритивного риска NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) [4].

Обсуждение полученных данных.

Уровень преальбумина не находился в тесной корреляционной связи ни с одним из таких параметров, как исход заболевания или продолжительность лечения в отделении реанимации, но показывал довольно значимое прямое соотношение с возрастом пациентов (r=0,48), и обратное и тесное – с уровнем воспалительного ответа, определенного по С-реактивному белку (r=-0,65), т.е. чем выше был уровень С-реактивного белка, тем ниже – преальбумин сыворотки крови. Так же имелись вполне ожидаемые корреляции с прогностической шкалой нутритивной недостаточности NRS 2002 (r=0,41), причем и в начале лечения и в динамике. Причем зависимость уровня преальбумина от возраста и активности воспалительной реакции демонстрировали пациенты терапевтического профиля, а связь с нутритивным статусом прослеживалась в большей степени у хирургических больных.

Обращая внимание на важность нутритивного статуса на прогноз критического состояния, мы исследовали связь нутритивного риска, верифицированного по NRS 2002, разделив пациентов на группу высокого и низкого риска. Согласно имеющимся положениям, пациент, набравший до 3 баллов относится к невысокому нутритивному риску, а более 3 баллов – к высокому, и ему положено организовать нутритвную поддержку обязательно. Все 50 больных разделились согласно NRS2002 поровну, т.е. в каждой группе оказалось по 25 больных, сопоставимых по полу и возрасту (62,12±3,8 лет против 60,9±3,4), индекс массы тела при этом в группе низкого нутритивного риска оказался недостоверно выше (28,5±1,1 против 23,05±0,7). В первой группе количество баллов по NRS 2002 составило 1,6±0,1 против 3,2±0,08 (p<0,05), в динамике это соотношение сохранилось и составило 3,44±0,3 против 4,88±0,3 (p<0,05), причем было отчетливо видно, что степень нутритивной недостаточности возрастает и в процессе лечения в реанимации присутствует уже у всех пациентов. Уровень преальбумина при этом достоверно отличался между группами и составил в первой группе 30,01±1,29, во второй – 17,4±2,6 (p<0,05). Летальных исходов также было меньше в первой группе (16% против 36%, т.е. отношение шансов 1:2,3).

Используя Ноттингемский метод скрининга (Nottingham Screening tool) мы также разделили пациентов на две группы: набравшие до 3 баллов и свыше 3. Таким образом, были получены группа низкого риска – 21 больной и группа высокого риска – 29 больных, сопоставимых по полу и возрасту. Средние показатели по Nottingham Screening tool составили 2,04±0,18 и 5,1±0,2 соответственно. Группы также соответствовали по нутритивному риску, вычисленному по NRS 2002, но достоверными отличия по NRS 2002 стали лишь в динамике (3,57±0,3 против 4,58±0,3, p<0,05), однако «разбег» между показателями все же более тонко между группами демонстрировала именно NRS 2002. Уровень преальбумина также достоверно отличался между группами (29,2±3,0 против 19,3±3,1, p<0,05), а вот в отношении летальности отличия были менее значимыми: 23,8% против 31% (отношения шансов как 1:1,2).

Для того чтобы проверить гипотезу о диагностической значимости преальбумина у онкологических пациентов мы совершили третье деление на группы: в первую поместили онкологических пациентов (n=13) во вторую – не онкологических (n=37). Страдающие онкологическими заболеваниями пациенты оказались недостоверно старше (67,2±3,5 против 59,4±3,1), но летальность в группах оказалась сопоставима: 30,7% против 27%, хотя койко-день в отделении реанимации бы в онкологической группе больше (5,9±1,0 суток против 3,86±1,1, p<0,05). И здесь, наиболее отличающим между группами признаком была динамическая оценка нутритивного риска по NRS 2002, которая, не отличаясь на первом этапе (2,46±0,26 против 2,37±0,15) затем составила 5,0±0,5 и 3,86±0,2 соответственно (p<0,05). Уровень же альбумина, преальбумина, абсолютное число лимфоцитов и количество С-реактивного белка в сыворотке крови между группами не отличалось. К сожалению, исследование плеврального выпота не входило в наши задачи, хотя может быть именно оно и продемонстрировало бы диагностические отличия.

Таким образом, среди таких параметров, как уровень преальбумина или альбумина сыворотки крови, уровень С-реактивного белка или абсолютного числа лимфоцитов, преимущество в прогностическом плане осталось за шкалами нутритивного риска. Именно они, а особенно NRS 2002 в динамике, давали наилучший прогноз исхода критического состояния. При этом диагностическую значимость преальбумина сыворотки крови можно признать вторичной, а методику более затратной. Также мы не исключаем влияния уровня стресс-гормонов, в частности, гормонов щитовидной железы на изменение концентрации сывороточного преальбумина, о чем известно из работ Hiroyuki Kinoshita с соавторами [2]. Кроме того, по нашему мнению, на динамику преальбумина значимое влияние накладывает воспалительный ответ.

Литература:

1. Hu Luo, Bingjing Zhu, Liang Gong, Jingxiang Yang,Yongyuan Jiang, Xiangdong Zhou. The Value of Serum Prealbumin in the Diagnosis and Therapeutic Response of Tuberculosis: A Retrospective Study. PLoS One. 2013 Nov 19;8(11):e79940. doi: 10.1371/journal.pone.0079940. eCollection 2013.

2. Hiroyuki Kinoshita, Mutsuko Yasuda, Marina Mori, Fumiatsu Yakushiji. Elevated prealbumin level following high thyroid hormones levels. Endocrinology Study, Vol 3, No 1 (2013); DOI: http://dx.doi.org/10.4081/es.2013.e4

3. Qiaoying Ji, Bifei Huang, Maofeng Wang, Zhaoxiang Ren, Sha Zhang, Yongjun Zhang, Lijian Sheng, Yayao Yu, Jinwen Jiang, Debao Chen, Jun Ying, Jiong Yu, Liuyi Qiu, Rugen Wan, Weimin Li. Pleural fluid prealbumin and C-reactive protein in the differential diagnosis of infectious and malignant pleural effusions. Experimental and Therapeutic medicine, 2014, Volume 7 Issue 4, доступ: http://www.spandidos-publications.com/etm/7/4/778

4. Цветков Д.С. Нутритивная поддержка у онкологических больных. Журнал «Интенсивная терапия» №1, 2008, электронный доступ: http://icj.ru/journal/number-1-2008/149-nutritivnaya-podderzhka-u-onkologicheskih-bolnyh.html