Ситников В.А.,Стяжкина С.Н., Коробейников В.И., Порываева В.Л., Леднева В.Л., Султанова М.В.

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедра факультетской хирургии.

Посттравматические стриктуры гепатикохоледоха.

Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения травм гепатикохоледоха и стриктур желчевыводящих протоков.

Актуальность. Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20—30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Наиболее частой причиной стриктур желчных протоков являются ятрогенные повреждения гепатохоледоха и травмы в бытовых условиях.

ЯПЖП происходят при манипуляциях в среднем в 0,5 – 0,7% случаях всех лапаротомических холецистэктомий и в 0,7 – 1,5% случаев лапароскопических операций. Значительно реже травмы желчных протоков происходят при операциях на других органах брюшной полости или при различных криминальных и бытовых травмах.

Ятрогенные повреждения желчных протоков (ЯПЖП) одно из коварных операционных осложнений, требующих сложных и часто неоднократно реконструктивных или восстановительных операций, приводящих нередко к инвалидизации или смерти пациентов. С широким внедрением лапароскопических холецистэктомий (ХЭ) и из минидоступа частота ПЖП увеличилась с 0,3% до 3%. Вопросы своевременной диагностики, сроков и методов хирургической коррекции при ПЖП остаются в центре внимания современной хирургической гепатологии.

С 1985 по 2008 год под нашим наблюдением находились 84 больных с ПЖП. Тяжесть состояния пациентов осложняла механическая желтуха (53 пациента), гнойный холангит (39), прогрессирующая ахолия с полным желчным свищом (5), холемическое кровотечение (6). Причиной ПЖП в 63 наблюдениях были технические сложности при лапаротомной операции на желчных путях, ПЖП при лапароскопической ХЭ было у 15 пациентов, и при ХЭ из минидоступа – у 6. 19 больных оперировались в ЦРБ повторно по поводу возникших осложнений и поступали в хирургическую клинику после 2-6 недель после первой операции. В клинике диагностический комплекс включал в себя УЗИ, ЭРПХГ, КТ, чрескожно-чреспеченочную холангиографию. В пред- и послеоперационный лечебный комплекс с детоксикационной, антисептической и иммуннокорригирующей целью включали интенсивную инфузионную терапию, плазмаферез, внутривенные инфузии озонированных растворов, спленопида, энтеросорбцию и энтеральное введение спленоперфузата, ректальную озонотерапию. При гнойном холангите проводили санацию транспеченочных дренажей озонированным раствором, диоксидином, по показаниям проводили холесорбцию и реинфузию сорбированной и оксигенированной желчи. Из-за исходной тяжести состояния операция у 9 больных проводилась в 2 этапа (1 этап – декомпрессия желчных путей, 2 этап – формирование гепатикоеюноанастомоза на транспеченочных дренажах). Транспеченочное дренирование правой доли печени применяли у 24 больных, левой доли – у 7, обеих долей – у 33 больных. Гепатикоеюноанастамоз по Ру образован у 55 больных , по Брауну – 9. После операции умерло 7 больных (печеночная недостаточность, холемическое кровотечение, сепсис). Отдаленные осложнения прослежены от 2 до 23 лет. Установлено, что оптимальные сроки для реконструктивных операций при ПЖП является 4недельный период после первой операции. Оптимальный вариантом операции является образование гепатикоеюноанастомоза по Ру с транспеченочным дренированием правой или обеих долей печени. Транспеченочное дренирование в течение 1,5 – 2 лет со сменой дренажей в 2 -3 месяца и санация их озонированным раствором является профилактикой холангита и стеноза билиодигестинового анастомоза.

Приведем клинический пример.

Больной А., 39 лет, житель Якшур – Бодьинского района. Ds при поступлении : проникающая колото – резаная рана передней брюшной стенки.

Поступил 24.02.14 в Якшур-Бодьинскую ЦРБ с бытовой травмой печени. Проведены. Лапаротомия. Ревизия. Холецистэктомия. Ушивание ран печени. Тугое тампонирование в области ворот печени. Дренирование дистального, проксимального отделов холедоха. Санация, дренирование брюшной полости. Жалобы на общую слабость, головокружение, ноющие боли в послеоперационной ране и в правом подреберье. 26.02.14 переведен в 1 РКБ, с Ds:Проникающая колото-резаная рана передней брюшной стенки. Сквозное ранение правой доли печени. Ранение желчного пузыря. Ранение холедоха с поперечным пересечением. Осложнения: Профузное внутреннее кровотечение. Гемоперитонеум. 27.02.14 проведены: Релапаротомия. Дренирование правого и левого долевых печеночных протоков, ретампонада раны печени. Санация, дренирование брюшной полости. 7.03.14 Удаление тампонов. Релапаротомия, гемостаз: тампонада раны печени пластинами «Спонгостан», «Тахокомб», ушивание раны печени.

Исследования:

-МР-холангиопанкреатография ( жидкостное образование в воротах печени).

-УЗИ органов брюшной полости (в брюшной полости «следы» светлой жидкости)

Анализы при поступлении:

-п/а крови ( СОЭ-56 мм/ч, Lei – 14,1*10⁹/л; Er - 2,82*10¹²/л , Hb - 85г/л )

-б/х крови (АЛТ - 44,4Ед/л , АСТ - 108,5Ед/л ,ЩФ - 381,400 Ед./л)

Лечение (цитапенем, цефаперазон, преднизалон, феназепам, омез, мезим-форте, урсосан, кеторол, диципол, гептор, р-р глюкозы, аминостерил, физ. р-р+траниксам, физ. р-р + церукал).

Вывод: Получил лечение, рекомендовано проведение реконструктивной операции через 6 месяцев.

Заключение: Повреждения, выявленные во время операции целесообразно отнести к «свежим». Рубцовые стриктуры подлежат реконструктивным операциям.

Таким образом, посттравматические стриктуры гепатикохоледоха характеризуются тяжестью, сложностью диагностики, что требует от хирурга в каждом конкретном случае индивидуального выбора хирургической тактики.