Аляутдин С

Аляутдин С.Р.

Кафедра пластической хирургии 1 Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

АСИММЕТРИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ У ПАЦИЕНТОК С ДЕФЕКТАМИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Резюме. В настоящей работе представлены данные морфометрического анализа параметров грудной клетки и молочных желез у пациенток с воронкообразной деформацией грудной клетки и гипомастией. С целью диагностики скрытой асимметрии молочных желез была проведена оценка расстояния от яремной вырезки грудины до соска справа и слева, от соска к срединной линии, от середины линии, соединяющей SIAS до инфрамаммарной складки справа и слева, от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер, реберных углов, угла изгиба талия - таз, положения инфрамаммарной складки относительно срединой линии справа и слева, верхнего маммарно-соскового угла, нижнего маммарно-соскового угла. Анализ показал, что асимметрия молочных желез присутствует у 78% пациенток. У большинства пациенток асимметрия носила смешанный характер, т.е. дисплазия желез отмечена и по горизонтальной и по вертикальной оси. В исследование не включали пациенток со сколиотическими изменениями грудной клетки. Морфометрическая оценка в послеоперационном периоде показала, что учет этих данных при аугментационной маммапластике позволяет нивелировать асимметрию молочных желез.

Ключевые слова: воронкообразная грудь, гипомастия, асимметрия молочных желез

Alyautdin S.R

BREAST ASYMMETRY IN PATIENTS WITH CHEST DEFECT

Summary. This paper presents data of morphometric analysis of parameters of the chest and breast in patients with funnel chest and hypomastia. In order to diagnose latent breast asymmetry were evaluated distance from the jugular notch of the sternum to the nipple on the right and the left, from the nipple to the median line, from the middle of the line connecting the SIAS and the inframammary fold right and left, from the SIAS to the maximum point projecting cartilage 10th ribs, rib angles , bending angle waist - hips , inframammary fold position relative to the midline on the right and left upper mammary teat angle , lower mammary teat angle . Analysis showed that mammary asymmetry is present in 78% of patients. Most patients had mixed asymmetry, i.e. breast dysplasia were marked on the horizontal and vertical axis . The study excluded patients with scoliotic changes in the chest. Morphometric evaluation in the postoperative period showed that accounting of these data during operation of augmentation mammoplasty allows leveling of breast asymmetry.
Keywords: funnel chest, hypomastia , breast asymmetry

Введение. Нарушения эстетики тела являются серьезной психо-социальной проблемой для пациенток с дефектами грудной клетки, осложненной асимметрией молочных желез. Особенно остро это проявляется у молодых пациенток, которые находятся в сложном психологическом положении, не будучи согласными с дефектами внешности, а также риском столкнуться с насмешками со стороны своих сверстников. Пациенты с деформациями грудной клетки часто испытывают чувство стыда и пытаются скрыть свои недостатки. Многие пациенты избегают социальных и спортивных мероприятий [1,2]. Эти факторы являются движущей силой поиска новых эффективных путей коррекции асимметрии молочных желез у этих пациенток.

К дефектам формы грудной клетки прежде всего относят воронкообразную деформацию грудной клетки, pectus excavatum [3]. Эта деформация является проявлением дисплазии соединительной ткани, определяемой группой генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, объединенных нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периоде [4]. Деформация грудной клетки часто сопровождается другими проявлениями патологии соединительной ткани, такими как первичный пролапс митрального клапана (у 23,6% – 62% пациентов), трахеобронхиальная дискинезия, висцероптоз, гипермобильность суставов, что важно учитывать при предоперационном обследовании пациенток [5].

Асимметрия или изменения контура любой части грудной клетки могут привести к изменению уклона передней стенки грудной клетки, развитию асимметрии и смещению проекции молочных желез. Важность морфометрии при подготовке пациентов с дефектами грудной клетки и асимметрии молочных желез при АМ показана Briscout [6]. Оценка степени деформации грудной клетки и асимметрии молочных желез при аугментационной маммапластике (АМ) во многом определяет успех операции (R. Rohrich и соавт. (2003) . Деформация грудной клетки часто является причиной развития асимметрии молочных желез. Так, при проведении ретроспективного анализа 100 фотографий пациенток с АМ с было показано, что асимметрия сосково-ареолярного комплекса по размеру и положению встречаются соответственно у 24% и 53% женщин [7].

В представленном ниже исследовании, использующем ретроспективную морфометрию у пациенток с асимметрией молочных желез перед нами стояли два основных вопроса:

а) есть ли различия в частоте возникновения асимметрии молочных желез в контрольной группе и в группах с деформациями грудной клетки

б) возможна ли коррекция имеющейся асимметрии при операции аугментационной маммапластики.

s Материалы и методы исследований. Оценка асимметрии молочных желез проводилась методом ретроспективной морфометрии. Этот метод является рутинным в пластической хирургии, однако методики его проведения различаются в значительной степени. Достаточно распространенным методом является ретроградная морфометрия, проводимая несколькими независимыми специалистами. При этом субъективная оценка каждого специалиста «объективизируется» установлением консенсуса между исследователями [8]. Количество параметров, оцениваемых авторами, различно и зависит от задачи исследования, но обычно не превышает 4 факторов. С целью объективизации исследования Н.О. Миланов и соавт. (2010) увеличили количество оцениваемых параметров до 9 [9].

В нашем исследовании одной из задач явилось определение зависимости асимметрии молочных желез от наличия деформации грудной клетки женщин. Известно, что асимметрия молочных желез зависит от многих факторов. Учитывая, что в нашем исследовании была поставлена цель избирательно оценить корреляцию «деформация-асимметрия» молочных желез, в программу ретроспективной морфометричекой оценки пациенток были введены дополнительные параметры, позволяющие исключить из исследования пациенток с деформацией грудной клетки, вызванной/сопровождавшейся сколиотическими изменениями. В результате, число оцениваемых параметров при морфометрии было увеличено до 9. К определяемым мофометрическим параметрам были отнесены: (1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева, (2) расстояние от соска к срединной линии, (3) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до инфрамаммарной складки справа и слева, (4) расстояние от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер, (5) реберные углы, (6) угол изгиба талия - таз, (7) положение инфрамаммарной складки относительно срединой линии справа и слева, (8) верхний маммарно-сосковый угол (ВМСУ), (9) нижний маммарно-сосковый угол (НМСУ).

Морфометрическое исследование проводили с помощью программы PixelStick, позволяющей оценить расстояние между двумя точками (пикселях) на фотографии, а также угол, образуемый полученной прямой с вертикальной и горизонтальной осями.

Результаты исследований. Аугментационная маммопластика выполнялись под общей анестезией. Использовали доступ по субмаммарной складке или параальвеолярный доступ. В первом случае разрез длиной до 5 см выполнялся в существующей субмаммарной складке. Через него создавался карман либо субгландулярно, либо субмускулярно, либо в обеих плоскостях под железой, или под большой грудной мышцей с обязательным отсечением ее грудинного сращения на 3—4 см снизу. После выполнения гемостаза в сформированный карман устанавливался соответствующих размеров имплант. Рассеченные края паренхимы сшивались непрерывными швами 3/0. Кожа ушивалась внутрикожными швами также Vicryl 6/0.

При параальвеолярном доступе разрез выполнялся по внутреннему, наружному, верхнему или нижнему краю ареолы. Затем формировался «карман» для имплантата, который в зависимости от формы, толщины и состояния тканей железы выполнялся под железой, под большой грудной мышцей или в двух плоскостях по Tebbets [13]. После выполнения гемостаза в сформированный карман устанавливался заранее подобранный имплантат. Если диссекция выполнялась через паренхиму, то рассеченные края паренхимы железы сшивались между собой узловыми швами Vicryl 3,0. Затем сшивались края кожной раны, при этом если выполнялась деэпидермизация, то участок деэпидермизированной кожи накрывался недеэпидермизированными краями раны, сшитыми между собой двухслойным внутридермальным швом Monocryl 4,0. При выполнении периареолярной мастопексии перед наложением внутридермальных швов применялся шов Benelli [14].

Практически во всех группах в сформированную полость устанавливался резиновый дренаж, который удалялся на следующие сутки после операции. В послеоперационномпериоде все пациентки носили компрессионный бюстгальтер фирмы Byron или Native в течение 1 мес. Всем оперированным назначали стандартную противовоспалительную, противоотечную и обезболивающую терапию. Мыться разрешали на 3-й день после операции. Приступать к повседневным нагрузкам рекомендовали не ранее, чем через неделю, а к физическим нагрузкам через по нарастающей через 1,5—2 месяца.

Проведенный ретроспективный анализ собственных данных и фотоматериалов 480 пациенток с гипомастией позволил выделить две группы пациенток с деформацией грудной клетки. Основную группу составили пациентки с 1 стадией pectus excavatum, глубина дефекта грудной клетки у которых не превышала 2 см. В эту группу были включены 28 пациенток. Отдельную группу составили пациентки с pectus carinatum. Однако, эта группа была невелика, в нее были включены 4 пациентки. Этот факт объясняется низкой частотой возникновения этой патологии, встречающейся в с частотой 1:2500 и составляющей лишь 15% деформаций грудной клетки [10, 11]. Имеющаяся в нашем распоряжении база данных позволила создать соответствующие контрольные группы пациенток с гипомастией и неизмененной грудной клеткой. Морфометрия проводилась до и после операции аугментационной маммапластики.

. Ретроспективная морфометрия контрольной группы пациенток выявила минимальные признаки асимметрии молочных желез в предоперационном периоде. Так, параметр 1 имел колебания в диапазоне 2%, параметр 2 варьировал в немного большем диапазоне (3,1%), однако, эти изменения не были статистически достоверными. Вариабельность параметра 3 составила 1,1%. Статистический анализ этого параметра показал, что отмеченные колебания не являются статистически достоверными. Аналогичные результаты анализа были получены для параметров 4 и 6, определяющих положение грудной клетки относительно оси тела (Табл.1). Отсутствие разницы между этими параметрами справа и слева указывает на отсутствие сколиотических изменений грудной клетки. Верхний и нижний маммарно-сосковые углы справа и слева в контрольной группе составили соответственно 56 и 57 градусов и 81 и 82 градусов. Статистическая идентичность этих параметров свидетельствует об отсутствии разницы в размере молочных желез справа и слева, что подтверждает гомогенность выбранной контрольной группы пациенток.

При послеоперационной морфометрии в контрольной группе показатели симметричности молочных желез 1-3 справа и слева остались практически равными. При анализе параметров 8 и 9 установлено, в величина этих углов в послеоперационном периоде достоверно уменьшилась (справа параметр 8 уменьшился с 56 до 47 градусов, а слева – с 57 до 47 градусов. Показатель 9 справа уменьшился 71 градуса справа и слева. Очевидно, что отсутствие разницы между указанными параметрами в послеоперационном периоде позволяет подтвердить сохранение симметричности в результате операции.

В группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией, анализ показал, что параметр 1 справа и слева различается на 5,28%. Этот показатель является чутким индикатором асимметрии, не указывающим, однако, по какой оси (горизонтальной или вертикальной) развилась асимметрия. Показатель 2 также имел достоверные различия при его оценке справа и слева, разница составила 7,16%. При этом показатель 2 не различался достоверно у 4 пациенток. Это позволяет предположить, что асимметрия у этих пациенток развилась по вертикальной оси. Для окончательной оценки характера асимметрии молочных желез был проанализирован параметр 5. Асимметрия этого параметра составила 7.01% и была выявлена у 23 пациенток.

Анализ показателей 4 и 6 не выявил статистически значимой разницы справа и слева, что является подтверждением исходного положения о том, что в наше исследование включались пациентки без признаков сколиоза.

Параметр 3 (реберные углы) не различались в контрольной группу и группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой, что свидетельствует об отсутствии грубых деформаций грудной клетки в исследуемой группе.

Различия в размере молочных желез не оказывали влияния на полученные данные, так как в исследуемую группу были включены пациентки, у которых не было статистически значимой разницы параметров 8 и 9, косвенно отражающих размер молочной железы.

Таким образом, анализ показателей асимметрии в группе пациенток с воронкообразной грудной клеткой и гипомастией, показал, что у 71 % пациенток с деформацией грудной клетки присутствует асимметрия молочных желез. При этом у 4 пациенток асимметрия обусловлена нарушением положения молочной железы по вертикальной оси, а у 22 пациенток дислокация молочной железы определяется смещением по горизонтальной оси или комбинацией вышеуказанных параметров.

Морфометрический анализ в послеоперационном периоде показал, что у пациенток с асимметрией молочных желез показатели дисплазии уменьшились или были устранены полностью. Лишь у 2 пациенток из 28 показатели 1-2 или 3 статистически отличалась от контрольной группы пациенток.

Выводы. Ретроспективный морфометрический анализ у пациенток с дефектами грудной клетки (pectus excavatum) выявил асимметрию молочных желез у 78% пациенток с гипомастией. В результате аугментационной маммапластики симметрия была восстановлена у 26 из 28 пациенток.

Литература:

1. Stark G.B. Safety, complications, and satisfaction of patients undergoing submuscular breast augmentation via the inframammary and endoscopic transaxillary approach. //Aesthetic Plast Surg, 2005, Vol.29, p.558–564

2. Кущенко В.И., Сингаевский С.Б., Мелкий В.И., Нестерук О.Л. Увеличение молочных желез при их асимметрии. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006. № 3. С. 36-39

3. Hodgkinson D.J. The management of anterior chest wall deformity in patients presenting for breast augmentation.// Plast Reconstr Surg, 2002, 109, 1714–1723

4. Галкина В.А., Осипова Е.В., Зинченко Р.А. Наследственные синдромы в генетико-эпидемиологическом исследовании республики Удмуртии. Медиц генетика. 2005. Т. 4. № 4. С. 92.

5. Комиссаров И.А., Комолкин И.А., Афанасьев А.П. Деформации грудной клетки у детей. Педиатр. 2010. Т. 1. № 1. С. 63-66.

6. Bricout N. Morphologie thoracique et prothиses mammaires chest morphology and breast augmentation. Annales de chirurgie plastique esthtique 50 (2005) 441–450

7. Rohrich R.J., Hartley W., Brown S. Incidence of breast and chest wall asymmetry in breast augmentation: A retrospective analysis of 100 patients. //Plast Reconstr Surg., 2003, Vol.111:1153–1159

8. Losken A., Fishman I, Denson D., PhD, Moyer H.R., Carlson G. An Objective Evaluation of Breast Symmetry and Shape. Ann. of Plastic Surg. 55, 6, 2005, 571-575

9. Миланов Н.О., Ли А.Г. Ассиметрия молочных желез. К вопросу о хирургической систематизации.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2006 - №2 – С. 59-76

10. Ciurea M., Ulmeanu D., Popa D., Mercue R. Et al. Pure pectus carinatum (not associated with pectus excavatum) solved by MIRPC (Minimally Invasive Repair of Pectus Carinatum) associated with bilateral mamarian hypoplasia solved by bilateral breasti Implants. Chirurgia, (2014) 109: 136-138

11. Blanco F.C., Elliott S., Sandler A.D. Management of congenital chest wall deformities. Semin Plast Surg. 2011. V. 25. P. 107-116

12. Hidalgo, D.A. Breast augmentation: Choosing the optimal incision, implant and pocket plane/ D.A. Hidalgo // Plast. Reconsr. Surg. — 2000 — Vol. 105. — P. 2002.

13. Tebbets, J. Dual plane breast augmentation: Optimizing Implant-Soft-Tissue relationships in a wide range of breast

types. / J. Tebbets // Plast. reconstr. Surg. – 2006. – Vol. 118. – P. 81–98.

14. Benelli, L.A. New Periareolar Mammaplasty: The «Round Block» Technique / L.A. Benelli // Aesth. plast. Surg. – 1990. –Vol. 14. – P. 93–100.

Таблица 1.

Группа пациенток	Морфометрические параметры (сопоставление справа и слева)
Группа пациенток	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Контрольная группа пациенток с гипомастией до операции	2.28	3.1	1.66	1.7	1.1	1.02	1.99	2.87	2.1
Контрольная группа пациенток с гипомастией послемоперации	1.39	2.8	1.1	1.39	1.4	0.56	1.3	3.5	2.2
Пациентки с гипомастией и pectus excavatum до операции	5.28*	7.16*	7.01*	3.02	1.86	0.24	4.4*	3.04	2.3
Пациентки с гипомастией и pectus excavatum после операции	1.56	2.2.7	1.72	1.37	1.64	0.43	1.17	3.6	2.17

Табл. 1. Сопоставление морфометрических параметров молочных желез справа и слева у пациенток с гипомастией и дефектами грудной клетки.

s (1) расстояние от яремной вырезки грудины до соска справа и слева,

s (2) расстояние от соска к срединной линии,

s (3) расстояние от середины линии, соединяющей SIAS до инфрамаммарной склади справа и слева,

s (4) расстояние от SIAS до максимально выступающей точки хрящей 10-х ребер,

s (5) реберные углы

s (6) угол изгиба талия - таз,

s (7) положение инфрамаммарной складки относительно срединой линии справа и слева,

s 8) верхний маммарно-сосковый угол (ВМСУ),

s 9) нижний маммарно-сосковый угол (НМСУ).

Звездочкой (*) отмечена статистически значимая разница (при р<0.05)

Рис.1. Параметры морфометрического исследования грудной клетки