Ліскова В.В., Воронкова О.С., Вінніков А.І.

Дніпропетровський національний університет ім. Олеся Гончара

ПОРУШЕННЯ МІКРОФЛОРИ ПІХВИ ТА ЛАКТОБАЦИЛЯРНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЇХ КОРЕКЦІЇ

 

ВСТУП

В останні роки все більше уваги приділяється мікроекології жіночого урогенітального тракту, що містить близько 10% мікрофлори здорової жінки. Підвищений інтерес до даної мікроекосистеми в значній мірі пояснюється тим, що роль еволюційно сформувалися мікробних популяцій біотопу піхви полягає не тільки в підтримці колонізаційної резистентності сечостатевої системи, а й у формуванні мікроекологічної здоров'я новонароджених і загалом людської популяції [29].

Сьогодні, незважаючи на широке застосування антибактеріальних препаратів, інфекційні захворювання і ускладнення в акушерстві та гінекології, обумовлені мікробними агентами, як і раніше займають домінуюче становище. Дисбактеріози вагінального тракту можуть стати причиною розвитку патологічних порушень в інших органах і системах організму жінки.

Мета лікування бактеріального вагінозу полягає не тільки в ліквідації його клінічних проявів, а й у відновленні нормальної мікрофлори піхви, а також елімінації умовно-патогенних мікроорганізмів, нехарактерних для даного екотопу [28].

Останнім часом в гінекологічній практиці все частіше почали використовувати, особливо в лікуванні бактеріальних вагінозів, специфічні препарати – пробіотики. Це препарати, що містять живі клітини фізіологічної для людини мікрофлори, здатної надавати оздоровчий вплив на індигенні мікробіоценози. За останні кілька років перелік пробіотиків і сфера їх застосування значно розширилися. Багато з них рекомендуються для застосування в лікуванні не тільки кишкових захворювань, а й акушерсько-гінекологічної патології [24].

В даний час одним з перспективних і затребуваних напрямів мікробіології є пошук нових штамів молочнокислих бактерій для створення пробіотичних препаратів і продуктів функціонального харчування. Одним з основних компонентів стартерних культур для подібних продуктів та препаратів найчастіше є бактерії роду Lactobacillus. У зв'язку з цим, вивчення біологічних властивостей нових штамів цих мікроорганізмів є актуальною і своєчасною задачею.

Іншим важливим аспектом є вивчення міжштамових взаємодій бактерій роду Lactobacillus. Антагоністичні властивості молочнокислих бактерій обумовлені продукцією органічних кислот (молочної, оцтової), пероксиду водню та утворенням субстанцій, схожих з антибіотиками.

Особливу значимість вивчення антагоністичних властивостей лактобацил набуває у світлі впровадження в технологічні цикли методу спільного культивування, який є перспективним при створенні препаратів і продуктів на основі декількох штамів лактобацил.

Метою роботи було проаналізувати відомості про мікроекологічні порушення репродуктивного тракту жінок, пов’язані зі зміною складу нормальної мікрофлори та визначити роль лактобацил у лікуванні бактеріальних вагінозів.

1.    БАКТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ

Порушення мікроекології піхви – бактеріальний вагіноз (БВ) – найбільш широко поширений стан у жінок репродуктивного віку. У ряді вітчизняних і зарубіжних робіт було показано, що частота виявлення БВ багато в чому залежить від контингентів обстежуваних жінок. Вона становить 17-19% у групах планування сім'ї, 24-37% серед осіб, які перебувають на лікуванні в клініках венеричних захворювань, 15-37% – у вагітних жінок і у 61-87% серед пацієнток з патологічними белями [33]. У жінок, які проживають на території з підвищеним радіаційним фоном, БВ зустрічається у 62% випадків [36].

Зараз клінічне значення БВ є загальноприйнятим. Ризик виникнення запальних захворювань органів малого таза, хоріоамніоніт, передчасні пологи, внутрішньоутробне інфікування плоду, післяпологовий ендометрит - далеко не повний перелік можливих ускладнень у пацієнток, які страждають цим захворюванням [32].

До факторів, що ведуть до розвитку БВ можна віднести наступні:

·                        використання антибактеріальних препаратів;

·                        тривале використання внутрішньоматкових контрацептивів;

·                        використання пероральних контрацептивів;

·                        перенесені раніше запальні захворювання урогенітального тракту;

·                        порушення гормонального статусу, що супроводжується порушенням менструального циклу, переважно за типом олігоменореї або аменореї;

·                        зміна стану місцевого імунітету;

·                        вплив малих доз іонізуючого випромінювання;

·                        стресові впливи на організм.

У 60% жінок, що страждають бактеріальним вагінозом, виявляються порушення мікроекології товстої кишки (дисбактеріоз кишечника), що дозволяє припускати наявність дисбіотичних процесів в організмі з вираженим проявом його або в репродуктивній, або в травній системі [32].

Епідеміологія бактеріального вагинозу в даний час багато в чому залишається неясною. З одного боку, висока частота виявлення G. vaginalis у здорових жінок і дітей дозволяє розглядати ці мікроорганізми як складову частину нормальної мікрофлори піхви. На користь ендогенного походження БВ свідчать наступні чинники: висока частота виявлення G. vaginalis у жінок, що використовують внутрішньоматкові спіралі або пероральні контрацептиви; висока частота виявлення G. vaginalis і розвиток клінічних симптомів захворювання у вагітних жінок, в післяпологовому, посляабортному і менопаузальному періоді, що,ймовірно, пов'язано з напругою адаптаційних можливостей макроорганізму [16]. З іншого боку, на користь статевого шляху передачі захворювання свідчать наступні чинники: одночасне виділення G. vaginalis зі статевих шляхів жінок, що страждають БВ, і від їх сексуальних партнерів; висока частота реінфекцій у вилікуваних жінок, статеві партнери яких не лікувалися одночасно; достовірні випадки захворювання БВ жінок після статевих контактів з чоловіками у яких виявлено G. vaginalis [36].

До теперішнього часу досить добре вивчений характер порушень мікрофлори піхви при БВ і спектр мікроорганізмів, що беруть участь у розвитку даного захворювання. Бактеріальний вагіноз являє собою комплекс змін, як в якісному, так і в кількісному співвідношенні, в вагінальній мікрофлорі, які характеризуються:

·                        різким зниженням кількості або відсутністю переважно лактобактерій, які продукують Н2О2;

·                        збільшенням кількості G. vaginalis, грамнегативних анаеробних бактерій - Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. [23], а також M. hominis і дещо рідше U. urealyticum;

·                        невеликою кількістю грибів роду Candida [31].

Серед бактерій роду Bacteroides, які виявляються у 53-97% хворих БВ, найчастіше виділяють B.bivies, B.disiens і групу B.melaninigenius. Серед грампозитивних анаеробних коків, які виділяються в 29-95% випадків, частіше за інших виділяють P. anaerobius, P. prevotii, P. tetradius і P. asacharalyticus. Бактерії роду Mobiluncus, які, як і G. vaginalis, у свій час вважалися єдиними збудниками БВ, виявляють у 8-35% хворих з БВ і завжди в дуже високих кількостях - 1010 і більше [1]. Факультативно-анаеробні мікроорганізми (E. coli, E. fecalis, S. epidermidis та ін.) виділяються в 23,4% випадків [8].

Клінічно БВ характеризується відсутністю запальних змін, властивих інфекційно-запальним захворюванням аналогічної локалізації, етіологічним агентом, яким можуть бути як умовнопатогенні мікроорганізми (E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, E. fecalis, E. faecium, U. urealyticum та ін.), так і облігатні патогени (N. gonorhoeae, C. trachomatis тощо), при колонізації якими відзначаються лейкоцитоз з інфільтрацією слизової і відповідні серологічні зміни (поява специфічних антитіл).

Інкубаційний період складає в середньому 10 днів. Основний симптом - скарги на виділення з неприємним запахом, які відзначають лише 50% хворих [16]. Виділення частіше помірні, рідше – рясні, у ряді випадків вони можуть взагалі бути відсутнім. Виділення при БВ сірувато-білого кольору, гомогенні, без грудок, мають специфічний "рибний запах", який може бути постійним, відсутнім, з'являтися під час менструації і статевого акту. Тривалість існування цих симптомів може обчислюватися роками. При тривалопротікаючому процесі виділення набувають жовтувато-зеленого забарвлення, стають більш густими, нерідко нагадують сирнисту масу, мають властивість пінитися, злегка тягучі і липкі, рівномірно розподіляються по стінках піхви. Інші скарги, на свербіж і дизуричні розлади, зустрічаються рідко: вони можуть зовсім відсутніми або з'являтися періодично. Ці симптоми виявляються у 15,9 - 22,9% пацієнток з порушеннями мікрофлори піхви [2, 30].

2.    ЛАКТОБАЦИЛИ ТА ЇХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Лактобацили являють собою мікроорганізми, широко поширені в навколишньому середовищі. Вони мають високу біологічну та функціональною активністю, що визначає їх практичне використання в якості пробіотиків і у виробництві харчових продуктів [9, 15, 27].

Молочнокислі бактерії є важливою складовою нормальної мікрофлори травного і генітального тракту ссавців [9]. Вони входять до складу резидентної мікрофлори порожнини рота. Їх кількісний вміст в порожнині рота здорових людей становить 3-4 lg КУО / мл [10]. Вміст резидентних лактобацил в слині здорових людей у віці 25-30 років (n = 30) коливається від 2,3 до 3,3 lg КУО / мл. В кількості 3 lg КУО / мл вони виявляються в шлунку, в тонкій і клубовій кишках їх кількість знаходиться в межах 2-5 lg КУО / мл [6]. Кількісний вміст лактобацил у фекаліях людини мало залежить від віку і становить у нормі 7,7-8,0 lg КУО / г з коливаннями в межах 6-10 lg КУО / г [5, 9]. Молочнокислі палички в поєднанні з біфідобактеріями складають основну ланку мікрофлори кишківника, що корелює з феноменом довгожительства у однієї з етнічних груп населення Кавказу. У цьому випадку кількість лактобацил з віком не зменшується і зберігається на високому рівні навіть в осіб старше 95 років [17]. У товстому кишківнику здорових дорослих людей найбільш часто зустрічаються 14 видів цих бактерій, серед них переважають L. brevis (28%), L. plantarum (19%), L. acidophilus (12%), L. cellobiosus (9,5%), L. casei (9,5%) [9]. Молочнокислі бактерії є домінуючим родом мікроорганізмів піхвового середовища (95-98%) [21, 22]. Відомості про їх видовий склад суперечливі.

У піхві виявляють більше 10 видів лактобацил, але при цьому не вдається визначити жодного виду, який був би присутній у всіх жінок [21]. З вагінального вмісту виділяють L. fermentum, L. acidophilus, L. gasseri, L. crispatus, L. jensenii, L. plantarum, L. cellobiosis. За даними більшості дослідників, переважним видом є L. acidophilus [22]. Встановлено зміни кількості вагінальних молочнокислих бактерій в залежності від вмісту гормонів в різні фази овуляционного циклу, відзначено зниження їх вмісту під час менструації. Показано, що під час вагітності під впливом гормонів жовтого тіла в слизовій оболонці створюються сприятливі умови для життєдіяльності лактобацил. У результаті зі збільшенням термінів вагітності кількість їх збільшується [12, 14].

Лактобацили – мікроаерофільні, грампозитивні бактерії, що не утворюють спор і не продукують каталазу. На підставі продукції вуглекислоти з глюкози, потреби в тіаміні, ферментації фруктози і продукції фруктозодіфосфатальдолази вони діляться на дві групи: гомо- і гетероферментативні. Питання номенклатури і таксономії бактерій роду Lactobacillus до теперішнього часу остаточно не вирішені [9]. Лактобацили входять до групи молочнокислих мікроорганізмів, що включає представників 11 родів: Lactobacillus, Lactococcus, Leuconostoc, Camobacterium, Enterococcus, Streptococcus, Pediococcus, Tetragenococcus, Vagococcus, Oenococcus, Weissella [10]. Рід Lactobacillus об'єднує 56 видів, з яких 5 підрозділяють на два і більше підвидів [9]. На підставі результатів досліджень нуклеотидних послідовностей 16S-rRNA представники цього роду розподіляються на три філогенетичні групи: L. delbrueskii, L. casei-Pediococcus, Leuconostoc. Представники роду розглядаються на рівні родини – Lactobacillaceae comb. nov. У складі родини розглядають три нуклеотидні групи: I (31-39% GC), II (40-46% GC), III (47-53% GC). У відповідності з трьома нуклеотидними групами ці бактерії класифікуются на три роди: перший – з типовим видом L. acidophilus (32-37% GC), другий – з типовим видом L. casei (45-47% GC), третій – з типовим видом L. delbrueсkii (49-53% GC) [4, 10]. Зараз жодна з відомих таксономічних схем не отримала загального визнання, тому єдина класифікація лактобацил у нашій країні не прийнята. Диференціація видів роду Lactobacillus представляє значні труднощі і в практичних лабораторіях майже не здійснюється. Для прискореної ідентифікації групи молочнокислих бактерій використовуються діагностичні системи разового користування: API 50 CH (L), API 50 L.

Одним з найбільш відомих біологічних властивостей лактобацил є виражена здатність до продукції молочної кислоти [11]. Встановлено, що активність кислотоутворення залежить від складу поживного середовища і умов культивування. Вважають, що тільки L(+)-ізомер молочної кислоти є біологічно активною формою, яка швидко і цілком утилізується організмом людини.

Антагонізм молочнокислих бактерій щодо мікроорганізмів обумовлений утворенням молочної кислоти, продукцією інших антимікробних і антібіотікоподобних субстанцій: лізоциму [18, 20], перекису водню [18], бактеріоцинів (лактацінов) [26], коротких жирних кислот, діацетила. Активне кислотоутворення розглядається як один з важливих факторів антагонізму щодо інших видів мікробів [26]. Однак при вивченні динаміки кислотності вмісту товстої кишки на тлі рясного прийому ацидофільного молока з’ясувалося, що виявляємі зрушення рН перебували в дуже обмежених межах (0,3-0,8 при вихідному рівні 7,3), що не узгоджувалося з поясненням механізму антагоністичної дії лактобацил , пов'язаним виключно з закисленням середовища. Встановлено, що пряме введення молочної кислоти в порожнину товстої кишки не забезпечує звільнення від умовно-патогенних мікроорганізмів [10, 15]. У деяких роботах відзначено відсутність паралелізму між інтенсивністю кислотоутворення і антагоністичною активністю лактобацил [25]. У зв'язку з цим утворення молочної кислоти не розцінюється як єдиний критерій їх антагоністичної активності [26]. Серед антагоністично активних штамів бактерій зустрічаються слабкі кислотоутворювачі, а культури з вираженим кислотоутворенням можуть проявляти себе як слабкі антагоністи [10].

Бактерії роду Lactobacillus, найбільш часто зустрічаються в мікрофлорі людини, володіють стійкістю до дії лізоциму, а деякі штами L. fermentum навіть продукують лізоцим, що в поєднанні з лізоцимом слизової оболонки кишківнику сприяє стійкості останньої до дії патогенної мікрофлори [18, 20].

Молочнокислі палички беруть участь у формуванні колонізаційної резистентності [19, 18]. Вони мають здатність блокувати рецептори клітин слизових оболонок макроорганізму, перешкоджаючи адгезії патогенних мікроорганізмів [18]. Лактобацили проявляють виражену антагоністичну активність щодо широкого кола аеробних і факультативно-анаеробних грамнегативних та грампозитивних бактерій, а також деяких облігатно-анаеробних мікроорганізмів. Спектр гнітючої активності продуктів метаболізму молочнокислих мікроорганізмів включає сальмонели, шигели, клостридії, псевдомонади, стафілококи, стрептококи, лістерії, деякі види грибів [10, 19, 18]. Найбільш виражена ця активність у представників видів L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. fermentii, L. buchneri [26]. Встановлено, що клінічні штами цих бактерій продукують інгібітори трипсину і протеаз – протеолітичних ферментів Pseudomonas aeruginosa, що забезпечує захисну дію макроорганізму [13].

Пробіотичні молочнокислі палички знаходять широке застосування для профілактики і лікування інфекційно-запальних захворювань у людини і тварин [9, 10, 27]. Серед численних видів лактобацил, застосовуваних у виробництві лікувально-профілактичних харчових продуктів та імунобіологічних препаратів, провідна роль належить виду L. acidophilus [9, 10]. Будь-які прояви дисбактеріозу у людини обов'язково зачіпають даний вид лактобацил [9]. L. acidophilus являють собою групу, що включає 6 різних видів (L. acidophilus, L. crispatus, L. amilovorus, L. gallinarum, L. gasseri, L. johnsonii). Ацидофільні палички у формі живих або вбитих бактерій, аутолізатів, безклітинних продуктів метаболізму, екстрактів та інших форм широко використовуються для профілактики та лікування хворих з гострими і хронічними захворюваннями травного тракту, запальними процесами дихальних шляхів, сечостатевої системи. Штами цього виду лактобацил застосовують в якості антиоксидантів і засобів, здатних знижувати ліпідну пероксидазу [9]. Ацидофільні палички у вигляді монокультур або в комплексі з біфідобактеріями вводять до складу біологічно активних препаратів і харчових добавок (Acicur, Biolactyl, Lactobacil, Ribolac, Linex, Proflor, Omniflora, Zyma, Synerlac, Ortobacter, ацилакт, Наріне), а також численних молочнокислих продуктів моновидового або комбінованого складу [9]. З інших видів лактобацил в якості пробіотичних використовуються L. delbrueckii (нормофлора, гастрофарм, біолактіль, лактінекс), L. rhamnosus GG, L. reuteri, L. plantarum, L. casei. У нашій країні набольшее поширення набули пробіотики на основі L. plantarum 8PA3 і L. fermentum 90-TC4 [8], L. acidophilus 317/402 [7, 3, 11].

Таким чином, лактобацили володіють різноманітними біологічними властивостями, активно беруть участь в обмінних і регуляторних процесах макроорганізму і становлять інтерес як об'єкт вивчення для розробки пробіотичних препаратів, продуктів функціонального харчування, способів корекції мікроекологічних порушень.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Мікробіоценоз урогенітального тракту слід розглядати як один із важливих і невід’ємних компонентів підтримання сталості внутрішнього середовища організму, що функціонально пов’язаний із підтриманням імунологічних механізмів. Порушення у складі мікробіоценозу УГТ можуть бути чинниками інших типів патології, у тому числі не пов’язаних із репродуктивною системою. Регуляторна роль мікрофлори УГТ виходить за межі лише репродуктивної системи. Синтез біологічно активних сполук запобігає колонізації порожнини умовно-патогенною флорою, що запобігає виникненню та прогресуванню дисбіотичних явищ.

Основними препаратами в лікуванні урогенітальної інфекції у жінок залишаються антибіотики і антимікотики, однак зі зростанням антибіотикорезистентності ефективність даних засобів знижується, а при вагітності їх використання не завжди можливо. Концепція захисної ролі нормальної мікрофлори піхви (зокрема, лактобактерій) лягла в основу терапії урогенітальних інфекцій пробіотиками. З моменту першого опису в1892р. A. Doderlein лактобактерій, як переважаючих мікробів нормального біоценозу піхвови, їх значущість у підтримці колонізаційної резистентності жіночого урогенітального тракту і до теперішнього часу залишається незаперечною.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1.     Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность /Акопян Т.Э. // Акуш. и гинек. – 1996. – №6. – С 3-5.

2.     Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз / Анкирская А.С.// Акуш. и гинек. – 2005. – №3. – С. 10-13.

3.     Биологический журнал Армении./ Л.А. Ерзинкян, А.Б. Акопова, М.И. Цибульская, Н.В. Поморцева – 1987. –Т. 37. – С. 847-850.

4.     Бондаренко В.М. Классификация бактерий рода Lactobacillus/  В.М. Бондаренко // Материалы VIII съезда Всерос. общества эпидемиол., микробиол. и паразитологов. –М. – 2002. –T. 1. – С. 140.

5.     Возрастные особенности микробиоценоза кишечни-ка у жителей г. Кемерово/ Л.Л. Леванова, В.А. Алешкин, А.Л. Воробьев и др. // Журн. микробиол. – 2001. – №3. – С. 72-75.

6.     Глушанова Н.А. Исследование резидентной микрофлоры полости рта. Муниципальное здравоохранение в переходный период (проблемы, достижения, перспективы). / Н.А. Глушанова, А.И. Блинов // Сб. трудов, посвящ. 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы № 5 г. Новокузнецка. –Новокузнецк. – 2000. – С. 150 -151.

7.     Глушанова Н.А. Лактобациллы в исследовании и коррекции резидентной микрофлоры человека: Автореф. дис.  канд. мед. наук. / Н.А. Глушанова// Челябинск. – 1999. – 29 с.

8.          Гордеева Г.Д. Экосистема влагалища и вагинальные инфекции / Г.Д.Гордеева, Б.Г Коган // Здоровье женщины. – 2008. – №3 (35). – С. 70-74.

9.     Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функциональное питание./ А.Ф. Доронин, Б.А. Шендеров// М.: Грантъ. – 2002. – 296 с.

10. Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в инфектологии / Под ред Г.Г. Онищенко, В.А. Алешкина, С.С. Афанасьева, В.В. Поспеловой. – М.: ГОУ ВУНМЦ Минздрава РФ. – 2002. – 608 с.

11. Использование молочнокислых бактерий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц./ О.Б. Саядян, К.Б. Акунц, О.Л. Лещенко и др.. // Акушерство и гинекология. –1984. – №9. –С. 53-55.

12. Казесалу Р.Х. Об анаэробной микрофлоре влагалища беременных в I и II триместрах беременности / Р.Х.Казесалу, М.Э. Микелъсаар // Антибиотики и колонизационная резистентность. –М., 1990. –В. ХIХ. – С. 47-53.

13. Кардашова Е.В. Ингибиторы протеолитичексих ферментов, продуцируемые лактобациллами. Проблемы медицинской биотехнологии и иммунологии инфекционных болезней / Е.В. Кардашова, Е.М. Горская, С.В. Абрамова // Сб. трудов МНИИ им. Г.Н. Габричевского. –М. – 1996. –Т. 2. –С. 113- 118.

14. Кафарская Л.И. Современные подходы к профилактике и лечению гнойно-септических инфекций у плода и новорожденного: Автореф. дис.  д-ра мед. наук./ Л.И. Кафарская // М. – 2002. – 45 с.

15. Квасников Е.И. Молочнокислые бактерии и пути их использования./ Е.И. Квасников, О.Л. Нестеренко // М.: Наука. – 1975. – 389 с.

16.     Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз./ Е.Ф. Кира. – С-Пб.: Медлит, 2001. – 169 с.

17. Коваленко Н.К. Биология молочнокислых бактерий пищеварительного тракта человека и животных: Автореф. дис.  д-ра биол. наук./Н.К. Коваленко// Киев. – 1991. – 29 с.

18. Лактофлора и колонизационная резистентность./ А.А.Ленцнер, Х.П. Ленцнер, М.Э. Микельсаар и др. //  Антибиотики и медицинская биотехнология. –1987. –Т. 32. – №3. –С. 173-179.

19. Ленцнер А.А. Лактофлора животного организма и ее защитная функция./ А.А. Ленцнер // Теоретич. и практич. проблемы гнотобиологии. – М.: Агропромиздат. –1986. –С. 195-200.

20. Максимов В.И. О специфичности микробных лизоцимов./ В.И. Максимов, Т.А. Миловзорова, Г.А. Молодова // Успехи биологии и химии. –1988. –Т. 29.–С. 218-230.

21. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. / В.М. Коршунов, Н.Н. Володин, Б.А. Ефимов и др. //М.: ВУНМЦ Минздрава РФ. – 1999. – 80 с.

22. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис.  канд. биол. наук./ В.В. Муравьева // –М. – 1997. –23 с.

23. Нарушения микробной экологии человека: причины и следствия, способы восстановления физиологической нормы / В.В. Бережной, Д.С. Янковский, С.А. Крамарев [и др.]. // Здоровье женщины. – 2004. – №2(18). – С. 170–178.

24.             Состояние проблемы бактериального вагиноза / Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М., Бакалова Л.А., Халатов А.О. // Вестн. дермат. и венерол. – 1996. -№3. – С.22-26.

25. Тюрин М.В. Антибиотикорезистентность и антагонистическая активность лактобацилл: Дис. ... канд. мед. наук./ М.В. Тюрин // М. – 1990. – 146 с.

26. Тюрин М.В., Шендеров Б.А.. Рахимова Н.Г. и др. К механизму антагонистической активности лактобацилл / М.В.Тюрин, Б.А. Шендеров Н.Г. Рахимова и др.// Журн. микробиол. –1989. –№2. – С. 3-8.

27. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Пробиотики и функциональное питание. Т. 3: Пробиотики и функциональное питание. / Б.А. Шендеров //М.: Грантъ. – 2001. –288 с.

28.             Янковский Д.С. Микробная экология человека. Современные возможности ее поддержания и восстановления / Д.С. Янковский. – К.: Эксперт ЛТД, 2005. — 362 с.

29.             Янковский Д.С. Эра пробиотиков. Противоречия, проблемы, дискуссии / Янковский Д.С., Дымент Г.С. // Коллега. — 2005. — № 3 —4.

30. Aerobic vaginal pathogens and their sensitivity pattern. / S. Mumtaz , M. Ahmad , I. Aftab [et al.] // J Ayub Med Coll Abbottabad – 2008 – Vol. 20(1) – P. 113-117

31. Chapin-Robertson K. Use of molecular diagnostics in sexually transmitted diseases. Critical assessment / K. Chapin-Robertson // Diagn Microbiol Infect Dis. – 1993. – Vol.16(2). – Р. 84.

32. Faro S. Prevention of infections after odstertic and gynecologic surgery / S. Faro // J. Reprod. Med – 1998. – Vol. 33. – Р. 154-158.

33. Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis / G.B. Hill //Am. J. Obstet. Gynecol – 1993. – Vol. 169. – Р. 450-454.

34. Identification of Vaginal lactobacilli from asymtomatic women / A. Giorgi, S. Torriani, F. Dellaglio, G. Bo, E. Stola, L. Bernuzzi // Microbial. Rev. – 1987. – 377-384 р.

35. Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis / P. B. Mead // Am. J. Obsted. Gynecology – 1993. – Vol. 169:2. – Р. 446-449.

36. Medical microbiology / [Samuel-Baron M.D., Peake R.C., James D.A. et all.]. – Galveston: The Texas University Print. – 1996. – 606 p.