ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Алдубашова Г.М., Избосынова Г.К.

Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерство и гинекологии

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

Алматы, Казахстан

 

MANAGEMENT OF PREGNANCY AND LABOR WITH PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES

Aldubashova G.M, Izbosynova G.K.

The Department of internship and residency in obstetrics and gynecology

S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University

Almaty, Kazakhstan

 

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) недоношенном сроке беременности.

Объектом и целью исследовании явилось изучение особенностей клинического течения  при преждевременном излитии околоплодных вод.

Задачи:

1. Выявить факторы, повышающие риск преждевременного отхождения околоплодных вод при недоношенной беременности.

2. Изучить влияние преждевременного излития околоплодных вод на клиническое течение родов и влияние на организм новорожденного.

В исследовании были использованы следующие методы: ультразвуковое исследование и из лабораторных методов диагностики: нитразиновый тест (определение РН влагалища), тест ПАМГ-1 (Амнишур).

Теоретическая и практическая значимость работы:

На основе данных проведенного исследования выявлено, что снижение уровня атмосферного давления в сочетании с осложненным течением беременности и плацентарной недостаточностью наиболее часто приводят к преждевременному излитию околоплодных вод, что позволит сформировать группы риска по преждевременному излитию околоплодных вод. Своевременное лечение соматической патологии и урогенитальной инфекции при беременности позволит снизить риск преждевременного разрыва плодных оболочек.

Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47% случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении /2/.

Около 10% всех беременностей и 40% недоношенных осложняются ПРПО. 20–25% беременных женщин обращаются в женскую консультацию с подозрением на ПРПО. 25–38% [3] из всех недоношенных родов провоцируются ПРПО. 18–20% всех перинатальных смертей – это результат ПРПО.

Причины, вызывающие ПРПО, до конца не изучены, и нельзя с точностью ответить на вопрос какой именно из факторов риска приведет к этой патологии. Единственное о чём можно с точностью утверждать это то, что чаще всего с ПРПО обращаются женщины, имевшие преждевременное излитие вод при предыдущей беременности, не доношенной до срока. Риск рецидива в этом случае составляет 16-32% /1/.

В норме плодный пузырь разрывается в первой фазе родов. Одновременно с созреванием шейки матки размягчаются и плодные оболочки, выделяется большое количество ферментов, которые ответственны за нормальное и своевременное отслоение плаценты. Но при разных патологических состояниях этот механизм несколько изменяется, что и приводит к преждевременному излитию вод. Произойти это может на любом сроке беременности, чем и обусловлены 40% всех преждевременных родов. Доказано, что 4–12% преждевременных родов с ПРПО сопровождаются преждевременной отслойкой плаценты, а это чревато профузным кровотечением и выраженной гипоксией плода.

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.

·                    Если имел место разрыв плодного пузыря, то женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;

·                    может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;

·                    очень быстро начинается родовая деятельность.

Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100уд\мин) и плода (выше 160 уд\мин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании.

Лейкоцитоз > 18*109 и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы не обладают прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо наблюдение за этим показателем в течение 1-2 суток. Наличие хориоамнионита является обязательным показанием к родоразрешению и не является противопоказанием к КС /1/.

Частота осложнений и их тяжесть зависят от того, на каком сроке беременности произошло излитие околоплодных вод, и от тактики ведения беременной медицинским персоналом. Так, например, ПРПО на ранних сроках в 4 раза увеличивает смертность новорождённых детей.

Постановка правильного диагноза ПРПО является основным моментом в коррекции состояния беременной и нормальном родоразрешении. При полном разрыве плодных оболочек диагностика не представляет труда. Излитие большого количества прозрачной жидкости без запаха является достоверным клиническим симптомом. Гораздо сложнее обстоит дело с субклиническими разрывами, когда околоплодная жидкость выделяется в очень маленьком количестве и, смешиваясь с влагалищным секретом, остаётся незамеченной.

До недавнего времени для диагностики ПРПО использовались только осмотр в зеркалах, измерение РН влагалища и микроскопия мазка. Но эти методы не дают точных результатов, и часто выдают ошибки.

Кроме этого, при малейшем подозрении на ПРПО, следует избегать влагалищного исследования (кроме случаев с активной родовой деятельностью), так как этот метод диагностически бесполезен для выявления данной патологии и способствует распространению инфекции.

Ультразвуковое исследование, используется для определения уровня амниотической жидкости и целесообразности пролонгирования беременности. В некоторых случаях УЗИ даёт возможность диагностировать продолжительность латентного периода. Выраженное маловодие и\или истончение миометрия (<12 мм) ассоциируется с укорочением латентного периода. Не выявляет факт разрыва, а только определяет уровень амниотической жидкости, который может изменяться и при других патологиях. При микротрещинах с незначительной потерей околоплодных вод – неинформативен. Амниоцентез с использованием красителя индиго кармина, является «золотым стандартом» в диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек /1/.

Из лабораторных методов диагностики: Нитразиновый тест (определение РН влагалища), околоплодная жидкость имеет нейтральную или слабощелочную среду, а влагалище – кислотную. Оба метода не дают достоверного результата, и их информативность снижается по мере увеличения времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек /3/. Но стоит учитывать, что если с момента разрыва плодных оболочек прошло более одного часа, клиническая картина стирается, а применение нитразинового теста, микроскопии, или УЗИ не более информативно, чем обычный гинекологический осмотр, поэтому целесообразность их использования сомнительна. В сомнительных ситуациях рекомендуется проведение одного лишь надёжного и самого достоверного теста ПАМГ-1 (Амнишур). Если он оказался положительным, но нет никаких клинических признаков излития околоплодных вод, то ПРПО имеет место в 99,9%, а такая пациентка подлежит госпитализации и проведению всего комплекса лечебных мероприятий. В случае, если тест оказался отрицательным, можно быть уверенными в том, что повреждения пузыря нет /1/. Алгоритм ведения беременных женщин с ПРПО, для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений и\или респираторного дистреcсиндрома.

Лечение ПРПО при недоношенной беременности до 37 недель, при недоношенной беременности не существует единого алгоритма лечения. Все очень индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода на момент разрыва плодных оболочек и степени зрелости шейки матки. Основными критериями для определения алгоритма ведения является срок беременности, степень зрелости шейки матки и предлежание плода.

Преимущественно используется выжидательная тактика. Это способствует дозреванию лёгочной ткани у плода. Однако необходимо найти грань, когда дальнейшее пролонгирование невозможно, когда увеличивается риск развития инфекционных осложнений. В этом случае нужно предложить эффективный способ родоразрешения и обеспечить своевременную консультацию неонатолога, анестезиолога и фармаколога.

Ведение недоношенной беременности в зависимости от срока гестации, >22 недель пролонгирование беременности нецелесообразно из-за высокого риска септических осложнений и неблагоприятного прогноза для плода. Рекомендуется прерывание беременности.

22-24 недели также крайне неблагоприятный прогноз для плода. Родители должны быть проинформированы о том, что ребёнок если и родится, то возможно не выживет, а если выживет, то вполне вероятно, что будет глубоким инвалидом. > 34 недель, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется выжидательная тактика. Однако стоит помнить, что:

Противопоказания для выбора выжидательной тактики:

·                    Хориоамнионит

·                    Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения: эклампсия и преэклампсия, кровотечение, отслойка или предлежание плаценты.

·                    Декомпенсированные состояния матери и плода.

·                    Развивающаяся активная родовая активность Выжидательная тактика ведения – общие принципы

Влагалищный осмотр не проводится из-за высокого риска инфицирования.

Длительность выжидательной тактики определяется состоянием матери и плода.32-34 недели пограничный срок. Тактика ведения определяется степенью зрелости лёгких плода. Определить это можно, исследовав отделяемое цервикального канала или образец околоплодных вод, полученный при амниоцентезе /3/.

Таким образом чем меньше срок беременности, тем выше риск неонатальных осложнений. Чем дольше латентный период, тем выше вероятность развития эндометрита. Не существует специфической профилактики. Снизить риск развития ПРПО можно своевременным лечением вагинальной инфекции и отказом от вредных привычек.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.                  Акушерство: национальное руководство/ Подред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.

2.                  Болотских В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке // Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — М.: Медиабюро StatusPraesens, 2010 — 32 с.

3.                  ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics, authors. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. (ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes) / Obstet Gynecol., 2007. №109. — P. 1007–1019.