Медицина/5

Медицина/5.Педиатрия

К.м.н. Тумаева Т.С., Рязина И.Ю.

ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», Россия

Характеристика структурных и гемодинамических нарушений головного мозга у доношенных детей, рожденных кесаревым сечением

Цель исследования: изучить структурные и гемодинамические особенности головного мозга у доношенных детей, рожденных путем кесарева сечения и перенесших церебральную гипоксию/ишемию, в раннем периоде адаптации по данным нейросонографии и допплерографии сосудов головного мозга

Материалы и методы исследования: обследовано 187 доношенных детей. Основную группу составили 57 детей, рожденных путем кесарева сечения(КС) и имевших клинические проявления церебральной ишемии (ЦИ). В группу сравнения вошли 80 детей, рожденных оперативным путем, но без признаков ЦИ. Группы были сопоставимы по возрасту, массе, полу, сопутствующей патологии. Из исследования исключались дети с врожденными аномалиями развития, тяжелой соматической патологией, инфекционными процессами. Контрольная группа - 50 здоровых детей, рожденных от физиологичных беременности и родов с оценкой по шкале Апгар 8-9баллов. Проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее нейросонографию (НСГ), допплерографию сосудов головного мозга, консультацию невролога.

Результаты: Дети, рожденные КС, имели отягощенный анамнез на фоне акушерско-гинекологического, соматического неблагополучия матерей. Тяжесть состояния детей основной группы была в первую очередь связана с перенесенной гипоксией/асфиксией, дыхательной недостаточностью различного генеза, а также гемо- и ликвородинамическими нарушениями. В ходе комплексного обследования у 54% детей была диагностирована церебральная ишемия (ЦИ) 1 степени, у 24% выявлена ЦИ 2 степени и у 22% - ЦИ 3 степени. При этом ЦИ 3 степени значительно чаще зарегистрирована у новорожденных, извлеченных по экстренным показаниям (36% против 4% детей, рожденных после планового КС, р≤0,05). По тяжести состояния в 35% случаев потребовалась интенсивная терапия в условиях реанимации. В связи с выраженными дыхательными нарушениями в 28% случаев проводилась ИВЛ. При этом респираторная поддержка значительно чаще требовалось детям после экстренного КС (81% против 19% детей после планового КС, р≤0,05).

По данным НСГ у всех детей после КС отмечалась высокая выявляемость изолированных ишемических поражений в перивентрикулярных отделах (71-75%) от легкой до умеренной степени выраженности. При этом в основной группе данная патология чаще встречалась у новорожденных после экстренного КС (70%) по сравнению с детьми, рожденными в плановом порядке (42%, p≤0,05). У детей основной группы значительно чаще регистрировались кисты сосудистых сплетений (33,5% против 9,5% и 0% соответственно, p≤0,05). Только у детей, рожденных оперативным путем и перенесших ЦИ, выявлено расширение межполушарной щели и умеренная вентрикуломегалия (13% и 7,4% случаях соответственно). Развитие таких тяжелых осложнений как отек головного мозга, геморрагические поражения у 3(5,3%, p≤0,05) новорожденных основной группы коррелировало со степенью перенесенной ЦИ (r=0,878, р=0,007), из них 2(66,6%) детей рождены по экстренным показаниям.

По данным допплерографии сосудов головного мозга возрастные гемодинамические показатели реже регистрировались у детей извлеченных КС, особенно с ЦИ (16% и 46% против 96% у здоровых детей, p≤0,05). У детей основной группы в 2 раза реже отмечался физиологичный гипертонус сосудов на фоне функционирующего открытого артериального протока в первые сутки жизни, но при этом преобладали патологические сосудистые реакции. У 1/4-1/2 новорожденных после КС выявлена артериальная гипотония как результат внутриутробной централизации кровообращения на фоне перенесенной гипоксии. У детей с клиническими проявлениями ЦИ при более выраженной вазодилатации (RI 0,61±0,02 против 0,64±0,01 и 0,66±0,01 соответственно, p≤0,05) зарегистрированы низкие показатели систолической скорости кровотока (38,7±2,36см/сек против 44,8±1,58см/сек и 47,3±1,08см/сек, p≤0,05), что свидетельствовало о недостаточной реализации компенсаторного кровоснабжения головного мозга на фоне ишемии. Прогрессирование ЦИ при истощении механизмов ауторегуляции у 23% детей сопровождалось дальнейшим снижением тонуса сосудов (RI 0,55-0,64) и ухудшением перфузии головного мозга (Vmax 11,9-25,6см/сек и Vmin 5,7-9см/сек). У 37% детей после оперативных родов с клиническими проявлениями ЦИ зарегистрирован спазм артериальных сосудов, способствовавший также обеднению мозгового кровотока (при RI 0,76±0,03 Vmax снижалась до 12,6-18см/сек, 15,7±1,35см/сек и Vmin до 3-7см/сек, 4,3±0,65см/сек). У новорожденных группы сравнения данный патологический гемодинамический ответ был зарегистрирован только в 4% (р<0,001) и не формировался у здоровых детей.

Существенное значение в нарушении перфузии головного мозга имеют изменения венозного оттока, связанные с особенностями строения сосудов хориоидальных сплетений, приводящих к возникновению высокоскоростных потоков, быстрому переполнению сосудов и развитию кровоизлияний на уровне сосудистых сплетений боковых желудочков. В нашем исследовании у 43-47% детей, рожденных путем КС, отмечалось усиление венозного оттока с повышением скоростных показателей (6,8-17см/сек; 8,3±0,26 см/сек), а у здоровых детей аналогичная реакция формировалась только в 25% случаев (6,5-10см/сек; 7,7±0,17см/сек) (р≤0,05).

Выводы: У доношенных детей, рожденных путем КС и перенесших ЦИ, в первые сутки жизни имеют место разнообразные ишемически опосредованные структурные повреждения головного мозга, низкий уровень физиологичных гемодинамических ответов, недостаточная компенсация церебрального кровотока на фоне перенесенной гипоксии/ишемии, отмечается высокая частота патологических сосудистых реакций. Это способствует неадекватному функционированию головного мозга и осложняет процесс ранней адаптации. Дети, рожденные оперативным путем, являются группой высокого риска по развитию патологии со стороны центральной нервной системы.

Литература:

1. Детская ультразвуковая диагностика [под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина]. – М.: Видар, 2001.- С. 8-97.

2. Зедгенизова Е. В. Церебральная гемодинамика как критерий тяжести и эффективности лечения постгипоксических состояний у новорожденных / Е.В. Зедгенизова, Ю.С. Александрович, Д.О. Иванов и др. // Анестезиология и реаниматология. -2007.- №3 – С. 57-63.

3. Зубарева Е.А. Нейросонография у детей раннего возраста / Е.А. Зубарева, Е.А. Улезко. - Минск: Парадокс. - 2004.- 192с.

4. Ким А.И. Церебральная венозная гемодинамика – часть сложной системы ауторегуляции сосудистой системы мозга и её нарушения у детей / А.И. Ким, Г.И. Саренбаева, А.В. Ваничкин и др. // Детские болезни сердца и сосудов. – 2007. - № 2. - С. 27-32.

5. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей / Ю.А. Росин. - СПб., 2004. – 112с.

6. Boylan G.B. Dynamic Cerebral Autoregulation in Sick Newborn infants / G.B. Boylan, K.Young, R.B. Panerai et al. // Pediatr. Res.- 2000.V.48, №1.- Р. 12-17.

7. Jose Morales Rosello. Doppler Sonography of Normal Fetal vertebral and Internal Carotid Arteries During Pregnancy / Jose Morales Rosello // Journal of clinical ultrasound. –2002.№ 6.–Р. 257–263.

8. Perlman M. Intraventricular hemorrhage / J.M. Perlman // Workbook in practical neonatology. - N.Y., 2000. - Р. 370-391.

9. Taylor G.A. Cranial Doppler in the newborn // Ultrasound in medicin and biology - 2000. V. 26, №2. - P. 101.