Медицина / 3.Организация здравоохранения.

к.м.н. Хелимская И.В., д.м.н. Капитоненко Н.А.

Дальневосточный государственный медицинский университет, г.Хабаровск

Пути повышения эффективности ранней диагностики обструктивных заболеваний легких у работников

Дальневосточной железной дороги.

Здоровье работников – один из важнейших социальных индикаторов, определяющий не только качество и производительность труда, но и экономическую устойчивость государства. Решение данной задачи достигается путем улучшения ранней диагностики социально-значимых заболеваний и активной лечебно-профилактической работы, прежде всего, в первичном звене здравоохранения, повышению доступности высокотехнологичной медицинской помощи жителям.

По данным Всемирной организации здравоохранения болезни органов дыхания занимают ведущую роль среди причин временной утраты трудоспособности, а хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 4 место по распространенности, инвалидности и причине смертности после ИБС, онкологической патологии и травм среди работоспособного [1,4,7]. В России распространенность в популяции ХОБЛ составляет 6%, а по неофициальным данным этот показатель в 10 раз выше. Бронхиальной астмой (БА) страдает до 5% взрослого населения [4,7].

У работников железнодорожного транспорта, особенно в условиях Дальнего Востока имеется сочетание всех внешних факторов риска по развитию ХОЗЛ: курение, промышленные поллютанты, внешние воздушные аллергены, переохлаждение, социальные факторы, что должно способствовать высокому уровню ХОЗЛ. Не случайно болезни органов дыхания у железнодорожников стоят на первом месте по частоте и втором месте по причине отстранения от рейсов. В тоже время на Дальневосточной железной дороге (ДВОСТжд) по официальным данным распространенность обструктивных заболеваний легких в совокупности составляет всего 1,6 % , что явно не соответствует реальной действительности [2].

Получение информации о распространенности и смертности от обструктивных заболеваний легких даже в развитых странах является трудной и дорогостоящей задачей. Обычно болезнь не диагностируется до тех пор, пока не станет клинически значимой. Это составляет только 25 % от общего числа больных данными заболеваниями. Экономические затраты на лечение таких пациентов с в 80 раз превышают затраты на профилактику данной патологии. Поэтому раннее выявление этой патологии остается актуальной проблемой [7]. В тоже время вопрос о необходимости и информативности скринингового исследования ФВД у взрослого населения до сих пор остается дискутабельным [5,6].

В связи с чем, мы провели анализ скринингового исследования ФВД у 287 работников ДВОСТжд. Средний возраст обследуемых 43,4 года. Курящие лица составили 57,2 % (46,4% мужчин и 10,8% женщин). Средний стаж работы составил 21,2 года у работников ДВОСТжд и 18,9 лет в административной группе. С учетом профессионального фактора обследованные были разделены на 2 группы. Первую группу (164 человека) составили лица, имеющие производственные вредности, вторую (123 человека) - административные работники.

Согласно рекомендациям международных согласительных документов по ХОБЛ и БА, прежде всего, уделялось внимание таким параметрам ФВД как ОФВ1 и индексу Тиффно - основных показателей, отражающих нарушение бронхиальной проходимости [5,6,7]. Дополнительно проводилось измерение температуры выдыхаемого воздуха (ТВВ) с помощью прибора X-halo термометра [8,10,11].

Результаты исследования ФВД показали (таблица 1), что снижение ОФВ1 менее 80% отмечается у 39,8% работников административно-технической группы и 46,3% у лиц технических специальностей, что составило 43,2% от все обследованных лиц. Если ориентироваться на менее специфичный показатель бронхообструкции PEF, то цифры возрастают соответственно до 72% и 65,3%.

Снижение индекса Тиффно, характерного для ХОБЛ выявлено у 5,7% работников административной группы и у 12,1 % работников технических специальностей (p<0,05).

Таблица 1.

Характеристика групп со сниженными показателями ФВД

по данным скринингового анализа.

Показатели	FEU 1.0 < 80%	FEU 1.0/ UC<70%
Всего, чел	124	27
Средний возраст, лет	53,3	40,1
Административная группа, чел (n=123)	48	7
Железнодорожники, чел, (n=164)	76	20
Курящие лица, %	34,3	33,7
Высшее образование, %	68,6	41,9
Заболевания легких в анамнезе по данным анкетирования, %
БА	4,03
ХОБЛ	0
Бронхит	23,3
пневмонии	9,3
туберкулез	3
аллергия	26

Обращает на себя внимание, что средний возраст лиц в данной группе составил около 40 лет, а длительность респираторных симптомов по данным анкетирования 9,8 лет. Полученные результаты согласуются с имеющимися по литературе данными, что длительность бессимптомного течения ХОБЛ до появления изменений по ФВД составляет 10-15 лет [7]. Из чего следует вывод, что скрининговое проведение ФВД среди населения, особенно имеющее различные факторы риска, целесообразно проводить с 30 летнего возраста.

В общей сложности распространенность ХОБЛ составила 9,4%. В этой преобладали лица со средним образованием. С учетом спирографических данных по степени тяжести ХОБЛ получено следующее распределение: I стадия выявлена у 5 человек, II стадия - у 16 человек, III стадия - у 4 человек и IV стадия -у 2 человека. Причем часть лиц с тяжелыми стадиями ХОБЛ не предъявляли никаких респираторных жалоб. Диагноз был подтвержден данными объективного осмотра, R-ОГК, ФВД и ФБС.

Положительная проба с бронхолитиком отмечалась у 26 человек (14 административных работников и 12 железнодорожников), что составило 11,3% и 7,3% соответственно или 20,9 % среди лиц имеющих сниженный показатель ОФВ1. В целом распространенность БА в обеих группах составила 9%. Впервые диагноз БА установлен у 26 человек, а ХОБЛ у 27 обследованных лиц.

Обращает на себя внимание, что несмотря на то, что число лиц со сниженным показателем ОФВ1 больше у работников, имеющих контакт с профессиональными вредностями, процент положительной пробы выше у лиц административной группы. Данный факт свидетельствует, что у работников технических специальностей преимущественно развивается необратимая бронхообструкция, характерная для ХОБЛ. В целом распространенность ХОЗЛ в группе обследованных железнодорожников составили 19,4% преимущественно за счет ХОБЛ, а в административной группе 17% больше за счет БА.

Таким образом, проведенное исследование ФВД у работников ДВОСТжд позволило выявить хроническую бронхолегочную и аллергическую патологию более чем в 10 раз превышающую распространенность по официальным данным.

Дальнейшее измерение ТВВ у обследуемой группы показало, что у лиц с положительной пробой и диагнозом БА в 92,3% случаев отмечалось ее повышение различной степени. У пациентов с ХОБЛ снижение отмечалось в 84,3% и нормальные показатели ТВВ в 15,7% случаев.

Среди обследованных выявлено 29 человек (23,7%) не имеющих респираторных жалоб, но сниженным ОФВ1. У 11 человек или 37,9% отмечалось повышение ТВВ, что говорит о риске развития БА, у остальных ее снижение можно рассматривать как предиктор развития ХОБЛ [3,10,11].

Полученные данные практически полностью совпадают с частотой респираторных симптомов и эпидемиологическими диагнозами по данным нашего анкетирования (рисунок 1).

Рисунок 1

Частота эпидемиологических диагнозов по данным анкетирования

%

Выводы: Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности среди работников ДВОСТжд снижения показателя ОФВ1<80%, что требует дальнейшего углубленного обследования и наблюдения за пациентами. При этом если снижение ОФВ1 отмечается больше у женщин, то индекс Тиффно менее 70% чаще отмечается у мужчин.

Анализ исследования ФВД показал высокую эффективность и необходимость скринингового проведения спирографического исследования, особенно в группах риска по обструктивным заболеваниям легких. Полученные данные выявили особенности формирования бронхообструктивного синдрома у лиц административно-технической группы и работников ДВОСТжд, имеющих контакт с профессиональными вредностями. Наибольший вклад в уровень распространенности обструктивных заболеваний легких у работников технической группы вносит ХОБЛ, а у административных работников БА.

Низкая выявляемость обструктивных заболеваний легких связана с малосимптомным течение обструктивных заболеваний легких, в том числе и при тяжелых стадиях заболеваний, недостаточным сбором анамнеза и обследованием пациентов. Учитывая, что во многих случаях отмечается отсутствие взаимосвязи частоты респираторной патологии и симптомов по данным анамнеза с изменениями по ФВД, целесообразно рекомендовать обязательное проведение ФВД и бронхолитической пробы при всех случаях снижения ОФВ1, наличия вредных факторов или респираторных жалоб начиная с 30 лет.

Использование в качестве дополнительного метода измерение ТВВ с помощью X-Halo термометра в пульмонологической практике является перспективным методом ранней диагностики обструктивных заболеваний легких до начала появления клинических симптомов. Использование этого метода позволит не только выявлять легочные заболевания на ранних стадиях, но и проводить дифференциальнный диагноз данной патологии. Это позволит своевременно диагностировать бронхолегочную патологию и проводить лечебно-профилактические мероприятия с целью сохранения здоровья и профессионального долголетия трудящихся.

Литература:

1. ДЖ. Доуден, Р.Ф.В. Маулдс, К. Алдерман Заболевания органов дыхания / пер. с англ. Г.А.Колесникова. -М.: Литера, 2004.-288с.

2. «Здоровье работников ОАО «РЖД», членов их семей, пенсионеров железнодорожного транспорта и деятельность негосударственных учреждений здравоохранения на Дальневосточной железной дороге в 2009 году». Статистический сборник. - Хабаровск, 2010.- 185с.

3. Хелимская И.В. Первый опыт измерения температуры выдыхаемого воздуха для ранней диагностики обструктивных заболеваний легких // Дальневосточный медицинский журнал, 2010. - №4. –С. 18-21.

4. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. – М.: Атмосфера, 2007.- 104с.

5. Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –С.171-211.

6. Celli B., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. - P. 932 – 946.

7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD): Global strategy for the diagnosis, management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO Workshop Report updated 2008.[http://www.goldcopd.com].

8. Kralimarkova T., Dimitrov V., Popov T. Exhaled breath temperature - a new marker for assessment of airway inflammation.// Thoracic Medicine. – Vol 1.- P. 37-38. – 2009. – Режим доступа: http://issuu.com/simid/docs/thorakalna-medicina-br2 (дата обращения 28.04.2010)

9. Mannino D.M. Obstructive lung disease deaths in the United States from 1979 throught 1993. An analysis using multirli-cause mortality //Am. J. respir. Crit. Care Med. 1997.-Vol. 156.-P.814-818.

10. Paredi P., Kharitonov S.A., Barnes P.J. Correlation of exhaled breath temperature with bronchial blood flow in asthma. // Respiratory Research. 2006. - Vol 6. - P. 1-10.

11. Piacentini G.L., Peroni D.G., Bodini A. at al. Exhaled breath temperature as a marker of airway remodelling in asthma: a preliminary study. //Allergy. 2008. - Vol 63(4). - P. 484-5.