Медицина/ 3.Организация здравоохранения

К.м.н. Грачев С.Ю., к.м.н. Волошенюк А.Н., Пукита В.И,

Филинов С.В.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Республика Беларусь

Оптимизация оказания помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанной травмой

Сочетанная травма в РБ является основной причиной инвалидизации взрослого населения и причиной смерти №1 у детей и лиц до 35 лет [1, 2, 3, 5]. В США травма является причиной каждой третьей госпитализации [1, 4]. В ГК БСМП г. Минска больные с травматическими повреждениями составляли до 25% от всех госпитализируемых. В основном это автомобильная травма, а также падение с высоты. При сочетанной травме одновременно имеется повреждение двух и более областей тела или систем органов, вызванных одним повреждающим агентом, одно из которых является опасным для жизни.

Летальный исход наступает в трех вариантах:

- немедленная, непредотвратимая смерть из-за массивных повреждений магистральных сосудов, сердца, головного или спинного мозга – до 50% больных.

- в течение первых часов после травмы ( концепция «золотого часа») погибает до 30% больных по предотвратимым причинам: гиповентиляция, кровотечение, гемо- пневмоторакс, тампонада сердца, повышение внутричерепного давления.

- через несколько дней или даже недель после травмы – погибает около 20% больных от полиорганной недостаточности и/или сепсиса.

Оказание первой помощи больному с сочетанной травмой представляет для врача особую сложность, связанную с отсутствием или ограниченностью диагностических и терапевтических возможностей. Процесс диагностики начинается сразу же после прибытия на место травмы.

Следует предположить наличие сочетанной травмы:

- падение с высоты более 5 метров;

- выбрасывание из автомобиля при ударе или гибель рядом сидящих людей;

- значительная деформация пассажирского салона;

- сдавливание пострадавшего;

- засыпание почвой.

Осмотр и первичная диагностика проводится по правилам первичного и вторичного осмотра. Диагностика и терапевтические мероприятия проводят по принципу приоритетности.

Высшая степень приоритетности – дыхание, сердечно-сосудистая система, тяжелые кровотечения, тампонада перикарда.

Средняя степень приоритетности – шок, внутренние кровотечения, ЧМТ, повреждения спинного мозга, перелом позвоночника, ожоги.

Низкая приоритетность: переломы костей, повреждения мышц и периферических нервных стволов, травмы нижних отделов урогенитального тракта.

Комбинация повреждений затрудняет диагностику и ведет к усложнению выбора приоритетов при оказании медицинской помощи. Ургентная терапия в основном включает поддержание жизненно важных функций – дыхания и кровообращения. Несмотря на большие успехи в оказании первой и неотложной помощи больным с сочетанной травмой, до 50% таких пациентов во всем мире погибает на догоспитальном этапе. Отсюда становится понятной роль мероприятий, проводимых на догоспитальном этапе и недопустимость немедленной транспортировки без выполнения каких-либо предварительных лечебных манипуляций.

Основные факторы, определяющие успех терапии на ранних этапах оказания помощи:

- Тяжесть травмы и локализация повреждений;

- Адекватная догоспитальная помощь (особенно время до начала лечебных мероприятий);

- Быстрая и грамотная транспортировка;

- Преемственность до- и госпитального этапа;

- Возраст больного.

Таким образом, перед врачом скорой помощи стоят следующие задачи при лечении пациента с сочетанной травмой:

1. Лечение острой дыхательной недостаточности. Ее значение часто недооценивают, из-за отсутствия в ряде случаев выраженной клинической картины. Однако, по многим данным именно гипоксия служит причиной летального исхода у 30% больных с сочетанной травмой. В то же время, интубация на догоспитальном этапе существенно снижает летальность и снижает риск развития аспирации крови или желудочного содержимого при транспортировке.

2. Инфузионная терапия. Для стабилизации гемодинамики используются кристаллоидные и коллоидные растворы – по общим правилам, принятым для терапии гиповолемического шока. Стартовым раствором будет, очевидно, кристаллоид в дозе не менее 20 мл/кг быстро в/венно капельно за 20-30минут. Таких болюсов может быть 2-3 в час. Ведущим препаратом этой группы остается физиологический раствор. Среди коллоидных препаратов наиболее применимым на догоспитальном этапе является гидроксиэтилкрахмал (HAES) в виде 6% раствора с молекулярной массой 200 000 дальтон. Препарат отличает достаточная величина объемозамещающего действия и низкая величина побочных эффектов. Побочное действие крахмалов на свертываемость крови выражено слабее, чем у декстранов; из менения гемостаза развиваются только после введения 2литров (по сравнению с 800мл. у декстранов).Гораздо реже анафилактические реакции, встречающиеся при введении декстранов.

3. Введение симпатомиметиков. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии, необходимо сочетать ее с внутривенным введением симпатомиметиков (дофамина, норадреналина, мезатона или адреналина). Вопрос о дозировке должен решаться каждый раз индивидуально, методом титрования. Лучшим способом введения симпатомиметиков является постоянная инфузия.

4. Обезболивание. Вопрос о целесообразности обезболивания больных, находящихся без сознания остается спорным. Находящимся в сознании пациентам необходимо проводить обезболивание и/или седацию.

Нами был проведен анализ действий на догоспитальном этапе бригад скорой помощи и летальности от сочетанной травмы в ГК БМСП г. Минска за 2008-2009 гг. В 2008г. умерло 76, в 2009г. - 77 Оценивались время доставки пациентов в стационар, объем проведенной инфузионной терапии, обезболивание на догоспитальном этапе, наличие и качество иммобилизации и респираторной поддержки выявлены основные проблемы при оказании помощи на догоспитальном этапе:

-отсутствие респираторной поддержки у 65% погибших или малая ее эффективность. Недостаточное применение трубки комбинированной, ларингеальной маски, интубации трахеи;

-вводимые объемы слишком малы, в 38% случаев погибших составляют до 0,5 литра.

-по-прежнему использование шейного воротника явно недостаточно (31,9 % от всех погибших). Иммобилизация на щите - только у 10,6 % всех пострадавших, поступивших в клинику.

-недостаточно используются фентанил и НПВС (суммарно только у 6,7% пострадавших). Неоправданно широко применяется аналгин (14,8%).

-подавляющее большинство пациентов было доставлено в стационар в пределах 1 часа после вызова – 88%. Однако быстрота доставки в ряде случаев шла в ущерб объему и качеству лечебных мероприятий, т.е. преобладал принцип «хватай и вези» вместо «стой и лечи».

Таким образом, только адекватная диагностика и терапия сочетанной травмы на догоспитальном этапе – основа успеха в снижении летальности с обязательным условием подготовки пациента к транспортировке и проведением комплекса мероприятий интенсивной терапии на месте происшествия.

Литература

1. Волошенюк А.Н. и др. Алгоритм поддержания жизненно-важных функций при сочетанной травме на догоспитальном этапе// Неотложная медицина в мегаполисе – М.- 2004 – С.49-50.

2. Краснов А.Ф., Соколов В.А. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах// Анн.травматол. и ортопед.- 1995-№3-С.9-17.

3. Шумада И.В., Векслер М.М. Дорожно-транспортный травматизм и экспертная оценка объема медицинской помощи// Врачебное дело. – 1987- №5 – С.123-124.

4. Bone L.B., Mc Namara K, Shive B. Mortality in multiple trauma patients with fractures/J. Trauma. – 1994 – Vol.37, N2-P262-264.

5. Wisk M., Ekkernkamp A., Muhr G. Epidemologie des Politraumas//Chirug. – 1997 – Bd 68, H 11, S. 1053-1058.