Медицина /7.Клиническая медицина

Д.м.н. Ю.Л.Федорченко, Н.В.Корнеева,

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Влияние инсулина на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете 2 типа.

Цель исследования состояла в определении особенностей клиники и течения  гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при сахарном диабете  2 типа (СД 2) в зависимости от вида сахароснижающей терапии, в первую очередь, лечения инсулином.

Материал и методы: Под наблюдением находилось  159 больных СД 2 (123 женщин и 67 мужчин), средний возраст – 57,4 ± 7,6 года. Инсулинотерапию получали 68 больных СД 2, 91 пациент принимал сахароснижающие таблетированные препараты (СТП). По уровню гликемии больные были в стадии компенсации. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, а также суточная рН-метрия пищевода и желудка на аппарате «Гастроскан 24» по стандартной методике [1]. На основании жалоб и данных рН-метрии, согласно рекомендациям Монреальского соглашения (2005), устанавливался диагноз ГЭРБ [2]. В дальнейшем, пациентам с СД 2+ГЭРБ, проводилось ЭГДС со взятием биопсии для гистологического исследования и  определения H.рylori (НР). Использовали эндоскопическую классификацию ГЭРБ по Ю.В.Васильеву (2004) [3]. Статистический анализ проводился с использованием программ Excel 2007, Statistic 6.0.

Результаты исследования.

Отмечено, что число больных с ГЭРБ в группе инсулинзависимого СД 2 (ИЗСД 2) было достоверно больше, чем  в группе инсулиннезависимого СД 2 (ИНЗСД 2) и в контрольной группе (40,6%, 32,1% и 24,3% соответственно, p<0,05). У лиц с ИЗСД 2 все показатели, в том числе показатель De Meestery (интегральная составляющая всех нарушений), свидетельствующие о закислении пищевода желудочным рефлюксом, превышали значения в контрольной группе и при ИНЗСД 2.

Были формированы две группы пациентов с СД 2+ГЭРБ: в 1-ую вошли лица, которые получали инсулин, как монотерапией, так и в сочетании с СТП – 26 человек, во 2-ую группу были включены больные, получавшие только СТП – 39 человек.  Группы 1 и 2 были сравнимы между собой, за исключением более частой ретинопатии у пациентов 1-й группы. Основное различие между пациентами 1-й и 2-й групп состояло в виде сахароснижающей терапии.

Был проведен сравнительный анализ пищеводных жалоб пациентов 1-й и 2-й групп обследованных (таблица 1).

                                                                                             Таблица 1.

                Частота пищеводных жалоб у больных СД  2  и  ГЭРБ.

 

Характер жалоб

Группы   больных

1-я группа, n=26

2-я группа,  n=29

Абс.

%

Абс.

%

Отсутствие жалоб

5

19,2*

12

41,4

Изжога

20

76,9*

13

44,8

Регургитация кислым

15

57,7*

10

34,5

Боль за грудиной

8

30,8*

6

20,7

Дисфагия

6

23,1

5

17,2

Одинофагия

6

23,1

5

17,2

Тошнота

14

53,8*

9

31

Слюнотечение

3

11,5

4

13,8

* - достоверность различий между группами, p<0,05.

 

В 1-й группе пациентов СД 2, получающих инсулин, достоверно чаще наблюдались такие жалобы, как изжога, регургитация кислым, боль за грудиной, связанная с приемом пищи, тошнота, по сравнению со 2-й группой больных СД 2, которые принимали СТП. Среди лиц 1-й группы оказалось достоверно меньше больных ГЭРБ, у которых отсутствовали пищеводные жалобы, в отличие от 2-й группы (19,2 % и 41,4% соответственно, p<0,05).

Во время проведения больным СД 2 и ГЭРБ рН-метрического обследования, наряду с изучение внутрипищеводной рН, было обращено внимание на показатели внутрижелудочной кислотности. У пациентов 1-й группы средние значения рН тела желудка составили 1,36 ± 0,08, что соответствовало умеренной гиперацидности. Во 2-й группе больных рН тела желудка была достоверно выше (1,89 ± 0,11, p<0,05), и это соответствовало его нормацидному состоянию. В антральном отделе желудка, у обеих групп, имела место компенсация ощелачивания (рН - 4,48 ± 0,21 и 4,56 ± 0,42, соответственно, p>0,05).  

Была поставлена задача, оценить эндоскопическую картину изменений пищевода в обследованных группах больных (таблица 2). 

                                                                                                    Таблица 4.

 Результаты эндоскопического исследования пациентов с СД 2 и ГЭРБ

Стадия ГЭРБ

 1-я группа, n=26

2-я группа, n=29

Абс.

%

Абс.

%

 I стадия, эндоскопически негативная

2

7,7*

8

27,6

II стадия, рефлюкс- эзофагит

6

23,1*

9

31

III стадия, эрозивный эзофагит

13

50*

10

34,5

IV стадия, язва пищевода

5

19,2*

2

6,9

* - достоверность различий между группами, p<0,05

 

Отмечено, что в 1-й группе достоверно чаще выявляли эрозивный эзофагит и язвы пищевода, чем в группе 2. При этом эрозивный эзофагит наблюдался в 50 % случаев в 1-й группе. Эндоскопически негативная ГЭРБ и простой рефлюкс – эзофагит встречался чаще у лиц 2-й группы, получающих СТП. Различия между группами были достоверны. Следует отметить, что у всех пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода, были обнаружены воспалительные изменения. Гистологическая картина, в целом, представляла собой пролиферацию или дистрофию покровного эпителия, расширение межклеточных пространств в базальном слое эпителия, очаговую или диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой, эрозии, паракератоз  в эпителиоцитах, склероз подслизистого  слоя.

До настоящего времени нет однозначного мнения о связи инфекции HP с развитием проявлений ГЭРБ [4,5].

Мы провели изучение инфицированности НР пациентов с сочетанием СД 2 и ГЭРБ. Отметим, что в биоптатах слизистой пищевода ни у одного пациента НР не был обнаружен. При исследовании  желудочных биоптатов, НР определялся с различной частотой в группе 1 и 2, так в 1-й группе пациентов достоверно чаще выявляли НР инфекцию, чем у лиц 2-й группы  (75% и 61,1 % соответственно, p<0,05).

Таким образом, проведенное исследование по изучению течения ГЭРБ у больных СД 2 в зависимости от вида сахароснижающей терапии показало, что инсулинотерапия больных СД 2 вносит свои особенности в клинико-инструментальную характеристику ГЭРБ. У больных СД 2, получающих инсулин, ГЭРБ встречается чаще, протекает клинически и эндоскопически тяжелее, чем у пациентов с СД 2, которые получают СТП.

Основываясь на результатах данной работы, можно рекомендовать врачам учитывать особенности течения ГЭРБ у больных СД 2 в зависимости от вида сахароснижающей терапии.

 

                                        Список  литературы

1.     Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Чикунова Б.З. Гастроэзофагеальный рефлюкс и характер гистологических изменений в пищеводе. Российский гастроэнтерологический журнал 2000; 4: 121.

2.     Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2009; 6: 4-12.

3.     Васильев Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия. Фарматека 2004; 13: 34-38.

4.     Locke G.R., Talley N.J., Weaver A.L. et al. A new questionnaire fir gastroesophageal reflux disease. Mayo Clin. Proc. 1994; 69: 539-547.

5.     Martinez S.D., Malagon I.B. Non-erosive reflux disease – acid reflux and symptom pattern.  Aliment Pharmacol Ther  2003; 17: 537-545.