Медицина/7.Клиническая медицина

К.м.н. Калашников А.И., к.м.н. Чобитько В.Г., к.м.н. Максимова О.В., Тихонова Е.О.

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Минздравсоцразвития России

Функция щитовидной железы у больных средней возрастной группы с расстройствами сердечного ритма.

Расстройства сердечного ритма у пациентов среднего возраста встречаются часто и нередко сопровождаются трудностями в установлении их причины. В подавляющем большинстве случаев устанавливается диагноз ишемической болезни сердца, однако назначение противоаритмических препаратов не всегда приводит к желаемому эффекту, в связи, с чем возникает необходимость проведения дальнейшего диагностического поиска. Прежде всего, оценивается функция щитовидной железы, поскольку известно, что гипертиреоз является одной из причин расстройств сердечного ритма. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при гипертиреозе обусловлены, с одной стороны, патологически высокой чувствительностью миокарда этих больных к катехоламинам, с другой – прямым токсическим воздействием из­бытка тиреоидных гормонов на кардиомиоциты, в том числе на водитель ритма, что создаёт возможность более частой генерации в нём импульсов и развития тахи­кардии. Суммирование действия избыточной секреции тиреоидных гормонов и эффекта повышенной симпатической активности на сердце приводит, кроме та­хикардии, к таким расстройствам гемодинамики гиперкинетического типа как повышение ударного и минутного объёма крови, увеличению массы циркули­рующей крови и скорости кровотока, а в дальнейшем - формированию гипертро­фии миокарда. Формированию последней также способствует временное повышение синтеза белка за счёт активации тиреоидными гормонами генетического аппа­рата клетки. В дальнейшем, в условиях длительно существующего избытка ти­реоидных гормонов, синтез белка уменьшается, нарушаются процессы окисли­тельного фосфорилирования в клетке, снижается содержание в миоцитах  макро­эргических соединений, накапливается молочная кислота, уменьшается содержа­ние калия. Перечисленные обменно-дистрофические изменения в сочетании с расстройствами гемодинамики приводят к формированию тиреотоксической миокардиодистрофии, важнейшим клиническим проявлением которой, являются расстройства сердечного ритма, преимущественно в виде мерцания предсердий, а также сердечной недостаточности. У больных тиреотоксикозом старшей  возрас­тной группы изменения сердечной деятельности, и в частности нарушения сер­дечного ритма, зачастую доминируют в клинической картине, что затрудняет своевременное установление правильного диагноза и ведёт к прогрессированию кардиальных расстройств.

Цели исследования: 1. изучить распространённость гиперфункции щито­видной железы среди больных среднего возраста, страдающих мерца­тельной аритмией; 2. изучить особенности клинического картины тиреотоксикоза у лиц среднего возраста.

Материалы и методы: обследованы 80 больных, наблюдавшихся у район­ных кардиологов г. Саратова с 2005 по 2008гг., по поводу нарушений сердеч­ного ритма в виде постоянной формы мерцательной аритмии -  62 (78,8%) женщины (средний возраст 54,1±3,4 года) и 28 (21,2%) мужчин (средний воз­раст – 42,2±2,5 года). Наряду с общепринятым клиническим обследованием оп­ределяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободной фракции тироксина (fТ4), вы­полняли УЗИ ЩЖ, ЭКГ, ЭХО-КГ. Из числа обследованных были исключены пациенты, получавшие лечение амиода­роном, поскольку последний может оказывать влияние на функцию щитовид­ной железы, вызывая йодиндуцированный тиреотоксикоз либо гипотиреоз. Статистический анализ проводили с использованием программы пакетов STA­TISTICA 6,0 (StatSoft, США). При сравнении независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, а при сравнении парных величин – критерий Уилкоксона.

Результаты: продолжительность наблюдения обследованных больных рай­онными кардиологами составляла от одного до трёх лет. В качестве этиологи­ческой причины нарушения сердечного ритма в амбулаторных картах у всех пациентов фигурировала ишемическая болезнь сердца. Больным  проводилось лечение антиаритмическими препаратами - антагонистами кальция недигидро­пиридинового ряда, селективными β-адреноблокаторами, по показаниям сер­дечными гликозидами и диуретиками.

Наличие мерцательной аритмии у пациентов побудило нас к исследованию у них функции щитовидной железы.  Типичные клинические симптомы тиреотоксикоза, такие как похуда­ние, профузный гипергидроз, тремор, глазные симптомы, заметное на глаз уве­личение щитовидной железы у обследованных больных отсутствовали. Только при целенаправленном опросе и осмотре у некоторых пациентов нами были обнаружены отдельные клинические проявления, подозрительные в от­ношении тиреотоксикоза – у 12 человек (15%) – эмоциональная лабильность, у 18 человек (22,5%) - расстройства сна, у 21 (26,2%) - гипергидроз, преимущест­венно локальный в области ладоней и стоп. Перечисленные симптомы были выражены умеренно, не сочетались с другими, более яркими про­явлениями тиреотоксикоза, в связи, с чем у поликлинических врачей, куриро­вавших данных больных, не возникало подозрение на наличие у них тиреоид­ной патологии. Проведённое гормональное обследование показало, что, не­смотря на отсутствие характерной клинической картины тиреотоксикоза, более чем у трети обследованных (30 пациентов или 37% от общего числа) имелась гиперфункция щитовидной железы, причём у 9 из них гормональные расстрой­ства соответствовали явной форме  тиреотоксикоза (ТТГ 0,04±0,01 мМЕд/л; fТ4  31,5±3,7 пмоль/л), а у 21 – субклинической (ТТГ 0,17±0,05 мМЕд/л; fТ4   21,3±1,5 пмоль/л).

При выполнении пациентам с гиперфункцией щитовидной железы УЗИ у 8 человек (26,7% от числа больных с гипертиреозом) на фоне нормального или незначительно увеличенного объёма щитовидной железы были обнаружены уз­ловые образования малых размеров (не более 1,5-2 см. в диаметре): в 6 случаях солитарные, в 2-х – множественные. Обращало на себя внимание отсутствие половых различий в распространённости узловых образований в обследованной группе больных (Р>0,01). Пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы было проведено дополнительное обследование, включающее тонкои­гольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем и радиоизотопную сцинтиграфию, по результатам которого в двух случаях диагностирована тире­отоксическая аденома. В остальных шести случаях обнаружены  коллоидные узлы, что позволило поставить этим пациентам диагноз диффузного токсиче­ского зоба в сочетании с узловым коллоидным зобом.

У оставшихся 22 больных с гипертиреозом объём щитовидной железы по дан­ным УЗИ был либо не увеличен (12 чел.), либо имелась умеренная диффузная гиперплазия – 20-29,6 мл - (10 чел.).

Среди пациентов, у которых расстройства функции щитовидной железы отсутствовали, в 30% случаев по данным УЗИ имелась умеренная диффузная гиперплазия щитовидной железы; в 10% случаев - узловые образования, в части случаев на фоне диффузной гиперплазии железы; в 60% - патология отсутствовала. Высокая распространённость изменений щитовидной железы, обнаруженных при инструментальном обследовании у пациентов с нормальными показателями функциональной активности органа, может быть объяснена длительным их проживанием в регионе умеренного йодного дефицита.

Выводы: 1. Расстройства сердечного ритма в виде мерцательной  аритмии у лиц  среднего возраста в 37% случаев обусловлены гиперфункцией щитовидной железы.

2. В большинстве случаев (70%) гиперфункция щитовидной железы у лиц среднего возраста, страдающих расстройствами сердечного ритма, протекает в субклинической форме.

3. Исследование функции щитовидной железы должно являться компонентом обследования больных среднего возраста с суправентрикулярными нарушениями сердечного ритма.