к.м.н. Харламова У.В., д.м.н. Ильичева О.Е.

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Россия

Особенности геометрии левого желудочка у больных хронической болезнью почек на программном гемодиализе

Сердечно-сосудистая патология во многом определяет исходы лечения хронической болезни почек (ХБП), в том числе качество жизни и степень реабилитации пациентов. Признается, что одним из наиболее значимых проявлений кардиоваскулярной патологии у больных ХБП является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) [Majunath G. et al., 2003]. ГЛЖ является независимым предиктором летальности больных с ХБП, получающих почечно-заместительную терапию. Если сам факт развития ГЛЖ и ее прогностического значения при ХБП не вызывает сомнения, то мнения о геометрии левого желудочка у больных находящихся на программном гемодиализе противоречивы.

Цель. Изучение особенностей геометрии левого желудочка у больных хронической болезнью почек, получающих терапию программным гемодиализом.

Материалы и методы. Обследовано 109 пациентов (62 мужчины (56,88 %) и 47 женщин (43,12 %), средний возраст 55,2 ± 8,58 лет) с ХБП, находящихся на лечении программным гемодиализом на базе МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска.

Критерии включения в исследование: 1.больные с V стадией ХБП, находящиеся на лечении гемодиализом; 2. информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: 1. отказ пациента от обследования.

Гемодиализ проводили на аппарате Fresenius с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и полисульфоновых диализаторов F 8 и F 10 HPS. Продолжительностью сеанса гемодиализа составляла 4 - 5 часов 3 раза в неделю. Обеспеченная доза диализа (индекс spKT/V) составляла не менее 1,3 по логарифмической формуле Дж. Даугирдаса.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнена на аппарате «HP Sonos 100 CF» с использованием датчика 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных позициях, оценивались: конечный систолический и диастолические размеры (КСР, КДР), конечный систолический и диастолический объемы (КСО, КДО), толщина задней стенки левого желудочка (ЗС), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), величина фракции выброса (ФВ), масса левого желудочка (ММЛЖ) по формуле R. B. Devereux и соавт., индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС) по формуле: ОТC = 2 х ЗСЛЖ/КДР, максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальная скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А), время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР). Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) диагностировали при ИММЛЖ 125 г/м2 и более у мужчин и 110 г/м2 и более у женщин Нормальной геометрией левого желудочка считали ОТС<0,45 при нормальном ИММЛЖ; концентрическое ремоделирование (КР) диагностировали при ОТС>0,45 и нормальном ИММЛЖ; концентрическую гипертрофию (КГ) ЛЖ — при ОТС>0,45 и увеличенном ИММЛЖ; эксцентрическую гипертрофию (ЭГ) — при ОТС<0,45 и увеличенном ИММЛЖ.

В качестве контрольной группы были обследования 20 здоровых добровольцев (10 женщин и 10 мужчин, средний возраст - 43,9±15,5 г.).

Результаты исследования представлены как М±SD. Различия для количественных данных оценивались с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты. По данным эхокардиографического обследования (таблица 1) у пациентов на гемодиализе показатели КСР, КДР, КДО, КСО, ЗС, МЖП, ОТС, ИММЛЖД, пиков Е, А были достоверно выше, чем у практически здоровых лиц. Отношение Е/А, ВИР в группе контроля оказалось достоверно выше, чем у диализных пациентов. ФВ в группах достоверно не различалась.

Таблица 1

Показатели эхокардиографии и допплер - эхокардиографии у больных на гемодиализе

Показатель

Больные на гемодиализе

n=109

Группа контроля

n=20

р

КДР, cм

5,19±0,62

4,9 ±1,7

0,01

КСР, см

3,28±0,55

2,9±0,6

0,01

КДО, см3

130,38±34,16

114,7±15,8

0,01

КСО, см3

45,81±15,25

35,4±11,3

0,02

МЖП, см

1,42±0,25

1,0±0,02

0,01

ЗСЛЖ, см

1,38±0,29

0,98±0,02

0,03

ФВ %

60,33±7,59

62,6 ±5,2

0,34

ИММЛЖ, г/м2

182,99±48,75

115,1±44,4

0,01

ОТС, см

0,5±0,1

0,39±0,05

0,01
Е, см/с

78,1±22,9

73,2±8,5

0,01

А, см/с

68,1±19,5

49,3±3,0

0,001

Е/А

1,2±0,4

1,4±0,3

0,02

ВИР, м/с

73,41±23,56

82,6±14,2

0,04

Нормальная эхокардиографическая картина отмечена у 2 (1%) больных. ГЛЖ диагностирована у 99 (90,8%) больных. КР выявлено у 7 (6,4%) пациентов. У 43 (39,4%) больных диагностирована ЭГ. КГ ЛЖ отмечена у 57 (52,3%) обследованных лиц, находящихся на лечении гемодиализом.

Обсуждение. ГЛЖ обнаружена у 90,8% больных. Нами выявлено преобладание КГЛЖ. Развитие ГЛЖ при почечно-заместительной терапии связывают с влиянием целого ряда факторов, основными из которых являются гемодинамические и нейрогуморальные [Locatelli F. et al., 2000]. Среди первых важное место занимает перегрузка ЛЖ давлением вследствие артериальной гипертензии и перегрузка ЛЖ объемом вследствие анемии, артерио-венозной фистулы и увеличения объема циркулирующей крови из-за задержки натрия и воды. Основными нейрогуморальными факторами, ответственными за развитие ГЛЖ, считают активацию ренин-ангиотензиновой и симпатической систем, вторичный гиперпаратиреоз, воздействие «уремических токсинов», факторов воспаления, концентрация которых повышена у больных на гемодиализе [Бадаева С. В., 2008]. Показано, что наихудший прогноз имеют больные с КГ ЛЖ, что  связано с возникающими изменениями коронарного кровотока, диастолической дисфункцией, электрической нестабильностью миокарда [Sniderman A.D. et al., 2010].

Выводы. 1. У больных с ХБП на гемодиализе выявлены структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ: показатели КСР, КДР, КДО, КСО, ЗС, МЖП, ОТС, ИММЛЖД, пиков Е, А были достоверно выше, чем у практически здоровых лиц, вместе с тем, отношение Е/А, ВИР в группе контроля оказалось достоверно выше. 2. ГЛЖ наблюдалась у большинства пациентов, находящихся на лечении гемодиализом 2. У больных на гемодиализе преобладает концентрический тип гипертрофии ЛЖ.

Литература:

1.      Бадаева, С. В. Факторы риска гипертрофии миокарда при хронической болезни почек (Обзор литературы) // Нефрология и диализ. – 2008. – С. 23-32.

2.      Locatelli, F. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues. Registro Lombardo Dialisie Trapi- anto. / F. Locatelli, D. Marcelli, F. Conte et al. // Nephrol Dial Transplant. – 2000. – V. 15. №. 5. P. 69–80.

3.            Majunath, G. Level of kidney function as a risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community / G. Majunath, H. Tighionart, H. Ibrahim et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 47-55.

4.            Sniderman, A.D. Cardiovascular Death in Dialysis Patients: Lessons We Can Learn from AURORAClin. / A.D. Sniderman, A. Solhpour, K. Alam et al. // J. Am. Soc. Nephrol., February. – 2010. – V. 5, № 2. – P. 335 – 340.