Н.В. Болотова,
С.М. Шарков, А.А. Синицына
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский
университет им. В.И. Разумовского, Саратов.
НИИ Педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН,
Москва
РОЛЬ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ФОРМИРОВАНИИ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ.
ТРАНСКРАНИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ.
Цель.
На основании изучения церебральных
нарушений у мальчиков с задержкой полового развития, обосновать применение
транскраниальных методик для их коррекции.
Пациенты
и методы.
В исследовании приняли участие 40
мальчиков 14 – 16 лет, имеющие задержку роста и полового развития. Обследование
проводилось при совместном участии детского эндокринолога, детского андролога,
невролога, офтальмолога и включало
изучение анамнестических данных, оценку физического развития, оценку полового
развития по шкале Таннера, орхиометрию при помощи орхиометра Прадера;
неврологическое обследование с оценкой состояния глазного дна, проведением краниографии,
реоэнцефалографии, электроэнцефалографии.
Гормональное
обследование включало определение в сыворотке крови лютеинезирующего и
фолликулостимулирующего гормонов (ЛГ и ФСГ), тестостерона методом
иммуноферментного анализа при помощи тест-наборов РИО-T4-ПГ, ИБОХ (Беларусь), FSHIRMA, LHIRMA, PROLAKTIN IRMA (Чехия); с целью исключения гипогонадизма
проводилась стимуляционная проба с диферелином 0,1 мг в/м.
Костный возраст оценивали по
рентгенограмме левой кисти, в качестве возрастной нормы использовали атлас
Грейлиха и Пайла.
Краниографию выполняли в прямой и боковой
проекциях для оценки размеров турецкого седла, измеряли сагитальный (S) и вертикальный (h) размер турецкого седла, высчитывали индекс
седла - соотношение вертикального и сагитального размеров турецкого седла, индекс Martiner – Farunas (C) – соотношение
сагитального размера турецкого седла и сагитального размера черепа. Для
эндокринной (гипофизарной) астении (mikrosella) характерно уменьшение сагитального и вертикального размеров турецкого
седла, уменьшение индекса Martiner – Farunas (C) менее 5,8.
Индекс седла (ИС), превышающий единицу свидетельствует об его
инфантильности – отсутствии характерных пубертатных изменений [6].
Для объективной оценки
функционального состояния срединных структур головного мозга (гипоталамуса,
гипофиза, среднего мозга и т. д.) всем мальчикам проводилась
электроэнцефалография (ЭЭГ), отражающая функциональную активность мозга.
Оценивалась амплитуда альфа (α) – ритма (N: до 100 мкВ) и (β) – ритма (N: до 15 мкВ), организованность альфа - ритма, наличие диффузных патологических
колебаний тета (θ) - и дельта (δ)- ритмов, которые в норме
практически не выявляются в период полового созревания при регистрации в период
бодрствования. При проведении
функциональных нагрузок с помощью фотостимуляции и гипервентиляции учитывалось
усиление дезорганизации альфа – ритма (>50мкВ), прослеживалась реакция
усвоения в диапазоне средних частот (8-20 Гц).
Данные критерии являются основными при выявлении общемозговых изменений
на ЭЭГ [7].
Для коррекции
выявленных нарушений была применена транскраниальная магнитотерапия (ТкМТ) с
помощью аппарата "АМО-АТОС" с приставкой «Оголовье» (ООО "ТРИМА"
г. Саратов). Оценка эффективности применения ТкМТ при ЗПР у мальчиков
проводилась на основании сравнительной
характеристики пациентов 2-х групп. Группу 1 составили 25 детей с
функциональной ЗПР, которым проведено 2 курса лечения бегущим переменным
магнитным полем с интервалом в 2-3 месяца. Воздействие осуществлялось в бегущем
режиме с частотой сканирования поля 3-12 Гц при величине магнитной индукции 20
мТл ежедневно в течение 10-12 минут, курс 10 процедур, с интервалом между
курсами 3 календарных месяца. При этом магнитное поле перемещалось от височных
долей к затылочной области одновременно с двух сторон. Группу 2 (контрольную) составили 15
мальчиков с функциональной ЗПР, которым назначалась витаминотерапия, ЛФК и
плацебо процедуры ТкМТ (излучатели магнитного поля во время процедуры были
выключены).
Статистический анализ данных
выполнен с помощью пакета программ XLStatistics, Version 4. Количественные показатели представляли
в виде M±σ (M – выборочное среднее, σ – выборочное
стандартное отклонение). Сравнение двух количественных показателей в разных
группах осуществляли при помощи критерия Манна – Уитни. Различия считали
статистически значимыми при p < 0,05
Результаты.
Дети
предъявляли жалобы на отставание в
росте, отсутствие признаков полового развития (100%), головные боли -30 (75%).
Анализ анамнестических данных исследуемых мальчиков показал наличие
отягощенного акушерского анамнеза у 25 (62,5%) матерей, недоношенными родились
11 (27,5%) мальчиков, путем кесарева сечения- 8 (20%). На естественном
вскармливании первые 6 месяцев жизни находились лишь 10 (25%).
При
оценке физического развития задержка роста установлена у всех детей, среднее
значение SDS
роста составляло –2,25 ±0,7. Масса тела укладывалась в диапазон
средних значений, SDS BMI
составило 0,7 ±0,3. При
оценке полового развития средний объём гонад по данным орхиометрии составил 4,4±1,2 мл, среднее значение длины полового члена -
4,6±1,3см, что соответствовало стадии G1 по Таннеру. Адренархе
выявлено у 8 (20%) детей. Задержка
физического и полового развития сопровождалась отставанием костного возраста в
среднем на 2,7± 0,8 лет.
При
оценке турецкого седла по краниограммам выявлено уменьшение вертикального
размера у 27 (67,5%), среднее значение которого составило – 6,3±1,2 мм; увеличение индекса седла до 1 и более
– у 10 (25%) детей; снижение
индекса Martiner – Farunas в среднем до 5,3±0.5.
При проведении гормонального исследования установлены допубертатные значения
гонадотропинов и половых гормонов, а именно ЛГ-1,3±0,3 мМЕ/л, ФСГ- 1,5 ± 0,2
мМЕ/л. Средний показатель общего тестостерона сыворотки крови составил 1,8±0,2 нмоль/л, свободного тестостерона -
0,5±0,15 нмоль/л. Патологических отклонений при исследовании тиреоидных
гормонов не выявлено. При проведении пробы с диферелином у всех мальчиков
уровень стимулированного ЛГ был >10 мЕД/л,
что соответствует нормальным значениям и доказывает функциональный характер нарушений.
При неврологическом осмотре симптомов, указывающих на
органическое поражение головного мозга, не было выявлено ни у одного
пациента. По результатам реоэнцефалографического исследования выявлено:
неустойчивость сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению - у 10 (25%),
венозная дисциркуляция с нарушением венозного оттока – у 10 (25%), снижение
интенсивности пульсового кровенаполнения – у 13 (32,5%).
Наиболее объективным и достоверным методом
оценки функционального состояния головного мозга является
электроэнцефалография. Биоэлектрическая активность мозга у 20 ( 50% ) детей с
задержкой полового развития характеризовалась наличием альфа-ритма высокой
амплитуды (более 100 мкВ), среднее значение амплитуды альфа – ритма составило
86.6±34.8 мкВ; его дезорганизацией - у 40 (100%).
Практически у всех мальчиков обнаружены диффузные тета или дельта волны – 35
(87,5%). При проведении пробы с гипервентиляцией отмечалось усиление альфа -
ритма у 18(45%) мальчиков. Реакция
усвоения в диапазоне высоких частот зафиксирована у 11 (27,5%). Патологические
отклонения в пробе с фотостимуляцией зафиксированы у 10(25%) детей.
Повторное
обследование пациентов 1 и 2 групп проведено через 6 месяцев от начала лечения.
При обследовании подростков группы 1 динамика роста составила более 3 см,
среднее значение SDS роста
-1,8±0,6. Клинические
признаки начала пубертата обнаружены у
22 (88%) детей, средний объём гонад составил 7,3±1,2 мл. Отмечалась
положительная динамика при повторном исследовании половых гормонов: среднее
значение тестостерона общего составило 9,1±1,3 нмоль/л, ЛГ - 2,8±0,6 мМЕ/л, ФСГ
– 4,4 ± 1,0 мМЕ/л. Лобковое
оволосение, соответствующее стадии P2 по Таннеру, имели 14 мальчиков, стадии Р3 – трое пациентов.
У
мальчиков 2 группы клинических изменений не выявлено, средний уровень
половых гормонов соответствовал допубертатным значениям (таб.1).
Таблица 1
Динамика показателей
клинико-гормонального обследования детей с ЗПР до и после лечения.
|
Показатели |
Группа 1 (n=25) |
Группа
2 (n=15) |
||
|
До лечения |
После
лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
SDS роста |
-2,3±0,5* |
-1,8±0,6* |
-2,15±0,4 |
-2,1±0,5 |
|
SDS BMI |
0,6±0,2 |
0,9 ±0,23 |
0,8±0,2 |
0,8±0,17 |
|
Объем гонад,
мл |
4,1±1,1** |
7,3±1,2** |
4,3±1,1 |
5,1±0,6 |
|
Длина полового члена, см |
4,3±1,3* |
7,5±1,2* |
4,7±1,3 |
4,8±1,0 |
|
тестостерон,
нмоль/л |
1,5±0,2** |
9,1±1,3** |
1,9±0,2 |
1,2±0,34 |
|
ЛГ, мМЕ/л |
1,3±0,4** |
2,8±0,6** |
1,3±0,4 |
1,3±0,4 |
|
ФСГ, мМЕ/л |
1,8±0,2** |
4,4±1,0** |
1,2±0,2 |
1,7±0,4 |
|
*Степень
достоверности p< 0,05;
**Степень достоверности p< 0,001. |
||||
При
повторном проведении реоэнцефалографии у пациентов, получавших транскраниальную
магнитотерапию, отмечалась нормализация сосудистого тонуса, уменьшение венозного застоя, повышение
индекса кровенаполнения сосудов мозга. Данные электроэнцефалографии отражали
положительные изменения биоэлектрической активности мозга (таблица 2).
Уменьшение
амплитуды альфа - ритма (<100 мкВ) установлена у всех мальчиков основной
группы, среднее значение
амплитуды альфа – ритма составило 64,6±19,4 мкВ;
отсутствие диффузных тета - и дельта
ритмов и отсутствие дезорганизации альфа - ритма у 23 (92%). У
детей группы плацебо показатели электроэнцефалографии практически не изменились
(таб.2).
Таблица 2
Распределение детей с ЗПР по показателям функционального исследования головного мозга до и после лечения.
|
Показатели:
|
Группа 1 (n=25) |
Группа
2 (n= 15) |
||||||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|||||
|
1.
Реоэнцефалографии |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
Неустойчивость
сосудистого тонуса |
6* |
24 |
1* |
4 |
4 |
26 |
3 |
20 |
|
Нарушение венозного оттока |
6* |
24 |
2* |
8 |
4 |
26 |
3 |
20 |
|
Снижение
интенсивности пульсового кровенаполнения |
7* |
28 |
1* |
4 |
6 |
40 |
5 |
33,3 |
|
2. Электроэнцефалографии |
||||||||
|
Наличие
диффузных тета и дельта волн |
22** |
88 |
2** |
8 |
13 |
86,7 |
12 |
80 |
|
Дезорганизация а - ритма |
25** |
100 |
2** |
8 |
15 |
100 |
14 |
93,3 |
|
Высокая
амплитуда а – ритма (>100 мкВ) |
13** |
52 |
1** |
4 |
7 |
46,7 |
6 |
40 |
|
Дезорганизация
а – ритма (>50 мкВ) при гипервентиляции |
11** |
44 |
2** |
8 |
7 |
46,7 |
6 |
40 |
|
Реакция
усвоения в диапазоне > 20 Гц при
гипервентиляции |
7** |
28 |
1** |
4 |
4 |
26,7 |
4 |
26,7 |
|
Дезорганизация
а–ритма (>50 мкВ) при фотостимуляции |
6* |
24 |
1* |
4 |
4 |
26,7 |
3 |
20 |
|
Реакция
усвоения в диапазоне > 20 Гц при
фотостимуляции |
6* |
24 |
1* |
4 |
4 |
26,7 |
3 |
20 |
|
*Степень достоверности p< 0,05; **Степень
достоверности p<
0,001 |
||||||||
Результаты
проведенного исследования позволяют утверждать, что механизм нормализующего
влияния ТкМТ на функциональное
состояние регулирующих структур ЦНС связан с улучшением кровообращения в
сосудах мозга и, следовательно, питания его тканей. Кроме того, можно предположить, что магнитное поле в силу
проникающего и непосредственного воздействия на ткани работает как раздражитель
с «навязыванием» структурам мозга нормальных значений частотных параметров. В
частности, использование частот сканирования поля вблизи 10Гц (нормальные
значения альфа – ритма ЭЭГ) не раз доказывало свою более высокую биологическую
активность.
Выводы.
1. Функциональная задержка полового
развития у мальчиков характеризуется следующими изменениями на рентгенограмме
турецкого седла: уменьшением вертикального размера турецкого седла, увеличением
индекса седла, снижением индекса Martiner – Farunas, что расценивается как инфантильное турецкое седло.
2.Выявленные нарушения характеризуются
электроэнцефалографическими изменениями в виде: наличия высокой амплитуды альфа
- ритма, дезорганизации альфа - ритма, наличие диффузных тета и дельта волн у
большинства детей, что обусловлено функциональными нарушениями ЦНС.
3.Применение ТкМТ у детей с функциональной
задержкой полового развития привело к увеличению роста более чем на 3 см за 6
месяцев, увеличению объёма гонад до пубертатных значений, нормализации
гормонального статуса, улучшению электроэнцефалографических и
реоэнцефалографических показателей.
4.ТкМТ можно
рассматривать как метод, улучшающий функциональное состояние гипоталамо-
гипофизарной системы и способствующий физиологической активации центральных
структур, участвующих в реализации пубертата.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Сердюковская Г.Н.
Руководство для врачей. М.: Медицина, 1983: 14 –40.
2. Национальное руководство
под ред. проф. Пономаренко Г.Н., М. Гоэтар – Медиа, 2009.
3. Аверьянов А.П., Болотова
Н.В., Зотова Ю.А. и др. Новые технологии в комплексном лечении осложненных форм
ожирения у детей. Педиатрия, 2006, №4: 45 – 49.
4.
Гурова Н.Ю., Бабина Л.М. Эффективность динамической магнитотерапии с частотой модуляции 10 Гц в комплексе
санаторно-курортной реабилитации детей с церебральным параличом. Вопросы
курортол., 2007,№4: 29 – 32.
5.
Неймарк А.И., Клыжина Е.А., Неймарк Б.А. и др. Влияние транскраниальной
магнитотерапии на
электроэнцефалографические потенциалы у женщин с гиперактивным мочевым пузырем.
Урология, 2007, №5: 40 – 44.
6. Сметник В.В.,
Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. СПб: СОТИС,
1995; книга, 1: 39 - 41
7. Зенков
Л.Р. Электроэнцефалография. М.: Медицина, 1988: 44-80.