Гончарова
К.Ю, Голодок Л.П., Хлопова
О.В.
Дніпропетровський
національний університет
ДИСБІОТИЧНІ ПОРУШЕННЯ МІКРОФЛОРИ УРОГЕНІТАЛЬНОГО ТРАКТУ
ЖІНОК, СПРИЧИНЕНІ УМОВНО-ПАТОГЕННИМИ МІКРООРГАНІЗМАМИ
ВСТУП
Незважаючи на широке застосування антибактеріальних препаратів, інфекційні
захворювання і ускладнення в акушерстві та гінекології, обумовлені мікробними
агентами, як і раніше займають домінуюче становище і знаходяться в центрі уваги багатьох дослідників.
Захворювання репродуктивної системи жінок,
пов'язані із умовно-патогенною мікрофлорою набувають усе більшого поширення і заслуговують особливої уваги у зв'язку з характерною
для них зміною біологічних властивостей і, як наслідок, це приводить до швидкого розвитку резистентності до
антибіотиків.
Тому є важливим вивчення чутливості до антимікробних
препаратів мікроорганізмів збудників запалень, для досягнення успішної профілактики та лікування інфекційних захворювань.
Виходячи з
актуальності метою нашої роботи було вивчення
дисбіотичних порушень мікрофлори урогенітального тракту жінок різного
віку, які викликані аеробними умовно-патогенними мікроорганізмами та
встановлення чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Об'єкт
дослідження: дослідження умовно-патогенної аеробної мікрофлори урогенітального
тракту у жінок різного віку.
З метою
визначення розповсюдженості аеробних умовно-патогенних мікроорганізмів
дослідження проводилися на базі
Діагностичного центру медичної академії, міста Дніпропетровськ.
Нами була обстежено 300 жінок різних вікових груп з запальними процесами урогенітального
тракту в період з червня по березень. У групу обстежених жінок не входили
вагітні й жінки в період лактації. Також у дослідження не включалися жінки з
гонорейною, хламідійною, герпесвірусною, трихомонадною інфекціями. Критерієм
відбору жінок на дослідження урогенітальної мікрофлори являлись відсутність
системної й місцевої антибактеріальної терапії протягом 1 місяця до дійсного
обстеження.
Дослідження
мікробіоценозу слизуватих оболонок урогенітального тракту здійснювали згідно
"Уніфікації лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що
передаються статевим шляхом" і наказ про МЗ № 535 "Про уніфікацію
мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосовуваних у
клініко-діагностичних установах" [3].
Для
мікробіологічного аналізу у жінок віком від 18 до 80 років відбирали клінічні
зразки з піхви та цервікального каналу, а у дівчат віком 1–12 років – із вульви
та присінка піхви. Одержаний
клінічний матеріал засівали методом Голда на 5 % Кров’яний агар ,середовище Сабуро, а у дівчаток
ще й на Шоколадний агар, куди накладали диск з бацитроцином-10
(В-10). Посіви на Кров'яному агарі інкубуются при 370С
18-24г, на середовищі Сабуро-48-72 годин при 300С, на Шоколадному агарі 18-24 години в 5%
СО2 при 360С. З вирослих колоній одержували чисті культури
мікроорганізмів і ідентифікували їх загальноприйнятими методами за
морфологічними, культуральними, біохімічними властивостями, що дозволяють
віднести їх до того чи іншого роду або виду [3].
Чутливість
умовно-патогенних штамів до антибіотиків визначали методом дифузії в агар з
використанням стандартних дисків промислового виробництва. Поживним середовищем
для визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків є агар або бульйон
Мюллер- Хинтона.
Для визначення
рівня антибіотикочутливості мікроорганізмів родини Enterobacteriaceae
використовували стандартний набір антибіотиків для грамнегативних бактерій:
ампіцилін, амоксицилін-клавуланатова кислота, цефуроксим, цефотаксим, амікацин,
гентаміцин, левофлоксацин, левоміцетин [4;
5; 15]. Для визначення ступеня чутливості штамів Streptococcus agalactiae та
Streptococcus pyogenes використовували антибіотики: левофлоксацин, еритроміцин,
кліндаміцин, левоміцетин [4; 6]. Для встановлення чутливості штамів Staphylococcus aureus
використовували наступні антибіотики : оксоцилін, левофлоксацин, еритроміцин,
кліндаміцин, левоміцетин. Для визначення
чутливості штамів Ureaplasma spp., Mycoplasma
hominis використовували наступні
антибіотики: джозаміцин, еритроміцин, азитроміцин,
кларитроміцин, прістінаміцін,
ципрофлоксацин, офлоксацин,
доксициклін, тетрациклін. Чутливість
штамів Haemophilus influenzae визначали
використовуючи антибіотики: ампіцилін, амоксицилін-клавуланатова кислота,
левофлоксацин, тетрациклін, левоміцетин.
Для визначення ступеня чутливості штаму Enterococcus faecalis
використовували антибіотики: ампіцилін, амоксицилін
клавуланат, іміпенем, гентаміцин 120, левофлоксацин, левоміцетин.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У ході
досліджень була вивчена мікрофлора урогенітального тракту жінок, які були
умовно поділені на три вікові групи: перша вікова група це підлітки до 18
років, друга– жінки віком від 19 до 45 років, третя – це жінки віком з 46 до 80
років.
Нами був
вивчений мікробний пейзаж урогенітального тракту 300 жінок різних вікових груп,
з яких у 124 були виявлені різні дисбіотичні порушення. При обстеженні усіх
пацієнтів було виділено 166 штамів умовно-патогенних мікроорганізмів : Ureaplasma
spp.-41 штамів, Mycoplasma hominis-18, Haemophilus
influenzae-4, Enterococcus faecalis-1, Streptococcus
agalactiae-16, Streptococcus pyogenes-2, Staphylococcus
aureus-4, Escherichia coli-19, Klebsiella
pneumoniae-7, Proteus mirabilis-4, Candida
albicans-42, Candida spp.-8.
Рис.1. Склад
виділеної мікрофлори у різних вікових групах
В першій
віковій групі виявлена незначна кількість штамів умовно-патогенних
мікроорганізмів. Найбільше було виділено Haemophilus
influenzae . Це зумовлено анатомо-фізіологічними особливостями
статевих органів, періодом
гормонального спокою та
відсутністю лактобацил, які
перешкоджають адгезії до поверхні епітеліальних клітин, забезпечуючи
колонізаційну резистентність [1; 7; 9; 13].
Встановлено, що
у другій віковій групі було виділено найбільшу кількість штамів умовно –
патогенних мікроорганізмів, це в першу чергу пов’язано з тим, що після пологів у мікрофлорі піхви
відбуваються суттєві зміни, як якісні, так і кількісні. У жінок репродуктивного
віку рівень естрогену зростає та накопичується велика кількість глікогену. Це
сприяє збільшенню числа лактобактерій, які
продукуючи у великій кількості кислі метаболіти, змінюють рН у кислий
бік. Це сприяє контамінація мікрофлори урогенітального тракту дріжджоподібними грибами роду Candida [8;
9]. Тобто, існує два вида кандидоза: перший розвивається на фоні збільшення
кількості лактобактерій (у жінок репродуктивного віку), другий – при наявності
змішаної флори та дисбіотичних порушеннях.
Тому у віковій групі 18–45 років частота виділення C. albicans становить
26%, а Candida spp-5%. Гриби роду Candida, що
продукують гліотоксин, порушують функцію лейкоцитів, знижуючи колонізаційну
резистентність . Це призводить до заселення мікрофлори піхви іншими видами
мікроорганізмів [9; 10; 12]. Тому у віковій групі 18–45 років спостерігався
високий відсоток виділення штамів E. сoli (9%), S.agalactiae(9%) та
K.pneumoniae (4 %). При дослідженні мікрофлори урогенітального тракту у жінок
різних вікових груп були виявлені
змішані інфекції. Найбільша кількість змішаних інфекцій була
представлена у жінок репродуктивного віку (другій віковій групі). Найчастіше
зустрічалися асоціації: E.coli, C.albicans;
S.agalactiae, S.aureus; E.coli, K.pneumoniae, S.agalactiae;
Ureaplasma spp., M.hominis, C.albicans
та Ureaplasma spp., M.
hominis
З віком рівень
естрогену та кількість лактобацил знижуються, що зумовлює поступове підвищення
рН до нейтрального, що стимулює збільшенню кількості дріжджоподібних грибів і контамінації
мікроорганізмами кишкової та кокової груп [2, 5]. Тобто, у жінок цієї групи
кандидоз розвивається через наявність змішаної флори та дисбіотичних порушень.
Тому у віковій групі 46–80 років порівняно з попередньою збільшується частота
виділення клінічних ізолятів E. сoli (23 %), P.mirabilis (18 %) та S.agalactiae
(12 %) [5, 6, 9, 14]. Це пов’язано з імунним статусом, зменшенням
захисних сил та присутністю хронічних інфекцій.
На наступному етапі виявляли чутливість виділених культур умовно-патогенних мікроорганізмів до антибіотиків.
На рисунку 2
наведені дані чутливості Ureaplasma spp.
та M.hominis до антибіотиків. Серед
виділених штамів самий високий ступінь чутливості спостерігався по відношенню
до прістінаміціну (Ureaplasma
spp.-97% та M.hominis- 94%), доксицикліну (Ureaplasma
spp.-97% та M. hominis-100%), тетрацикліну (Ureaplasma
spp.-97% та M. hominis- 100%). Значно менший рівень чутливості досліджувані культури
проявляли відносно джозаміцину (Ureaplasma
spp.-73% та M.hominis- 67 %). Стосовно Ureaplasma spp.
найвищий рівень стійкості спостерігався до еритроміцину (37%), офлоксацину (12%), ципрофлоксацину (12%). Незначний рівень чутливості проявили
штами Ureaplasma spp. до азитроміцину (51%) і кларитроміцину (51%). При дослідженні
спетра резистентноств штамів M.hominis
найвищу стійкість було відзначено до макролідів та фторхінолонів.
Рис.2.
Чутливість до антибіотиків штамів Ureaplasma spp.,
Mycoplasma hominis, виділених у жінок
другої вікової групи.
Одержані
дані свідчать, що найвищий рівень чутливості Ureaplasma
spp. та M. hominis проявили до прістінаміціну, доксицикліну
,тетрацикліну. Тому саме ці антибіотики можна рекомендувати
для антибіотикотерапії при захворюваннях урогенітального тракту, викликаних Ureaplasma
spp.
та M.hominis.
Виділені
штами Haemophilus influenzae проявляли
стовідсотковий рівень чутливості по відношенню до ампіциліну, амоксицилін клавуланату, левофлоксацину, левоміцетину та
дещо менший – до тетрацикліну (75 %). Присутність штамів H.influenzae
у дітей свідчить про наявність захворювань верхніх дихальних шляхів.
Рис. 3.
Чутливість до антибіотиків штамів Haemophilus
influenzae, виділених у дівчаток першої вікової групи.
Було
досліджено антибіотикочутливість штамів грампозитивних коків. Види
Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes характеризувались широким
спектром чутливості до використаних у досліді антибіотиків, зокрема:
стовідсотковий рівень чутливості штами проявили до левофлоксацину та левоміцетину S.аgalactiae (94%).
Менший рівень чутливості виділені штами проявили до еритроміцину
(S.аgalactiae-81% та S.pyogenes-50%) та кліндаміцину (S.аgalactiae-88% та
S.pyogenes-50%). Таким чином, при антибіотикотерапії інфекцій, викликаних
стрептококами доречно використовувати фторхінолони [11]. До β-лактамних антибіотиків у них природна чутливість, тому
оцінювати
чутливість
до цих антибіотичних препаратів недоречно.
Рис.4.
Чутливість до антибіотиків штамів Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes виділених у різних вікових груп
Штами
S.aureus проявили 100 % чутливість до оксоциліну (для виявлення у S.aureus
ПЗБ2,або кодую чого його гену mecA), кліндаміцину, левоміцетину, та дещо менший
рівень чутливості -до еритроміцину (75%) та левофлоксацину (50%). Антибіотиками
вибору для лікування неспецифічних захворювань урогенітального тракту,
викликаних S.aureus є стійкі пеніциліни та макроліди. Оксоцилін слід вважати
маркером чутливості S.aureus, тобто якщо цей штам чутливий до оксоциліну, то
він буде чутливим до всіх
β-лактамних антибіотиків.
Рис.5.
Чутливість до антибіотиків штамів Staphylococcus aureus виділених у жінок
різних вікових груп
При обстеженні
жінок різних вікових категорій було виділено лише 1 штам Enterococcus faecalis , який
відзначився 100% чутливістю до антибіотиків різних груп: ампіциліну, амоксицилін клавуланату, іміпенему,
гентаміцину 120, левофлоксацину, левоміцетину .Підводячи підсумок, можна
відмітити, що всі ці антибіотики можна використовувати у лікуванні захворювать
урогенітального тракту, спричинених умовно-патогенним мікроорганізмом
E.faecalis.
Виділені штами
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae проявили найвищий рівень чутливості
відносно амоксицилін/клавуланату, цефотаксиму, амікацину, гентаміцину,
левофлоксацину (100%). Значно меншу чутливість E.coli, K.pneumoniae проявили до
цефуроксиму (E.coli-84% та K.pneumoniae-71%) та левоміцетину (E.coli-90% та
K.pneumoniae-86%). Штами K.pneumoniae та Proteus mirabilis були стійкими
відносно ампіциліну. Також високу стійкость P.mirabilis проявив
відносно левоміцетину. Найчутливішим виявився до β-лактамних
антибіотиків, аміноглікозидів та
фторхінолонів (по 100 %).
Рис.6.
Антибіотикочутливість штамів Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis виділених у різних вікових груп
ВИСНОВКИ
Аналіз спектра
збудників захворювань урогенітального тракту жінок різних вікових категорій
показав, що найчастіше збудниками урогенітальних інфекцій виступають: Candida
albicans (25,3%), Ureaplasma spp. (24,7%), Escherichia
coli (11,5%), Mycoplasma hominis (10,9%),
Streptococcus agalactiae (9,6%), Candida spp
(4,8%), Klebsiella pneumoniae (4,2%).
В різних
вікових групах жінок кількість та частота виявлення умовно-патогенних
мікроорганізмів – збудників захворювань урогенітального тракту відрізняється.
Визначено, що у віковій категорії жінок репродуктивного віку ( від 19 до 45
років) було виділено найбільшу кількість умовно-патогенних мікроорганізмів та
змішаних інфекцій. Найчастіше зустрічалися асоціації штамів: Escherichia coli, Candida
albicans; Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus; Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Streptococcus agalactiae; Ureaplasma spp.,Mycoplasma
hominis, Candida albicans та Ureaplasma
spp.,Mycoplasma hominis.Це пов’язано з
анатомо-фізіологічними особливостями статевих
органів, гормональним фоном та дією імунної системи.
Установлено, що
найбільш ефективними антибіотиками відносно Ureaplasma
spp. та Mycoplasma hominis були доксициклін, прістінаміцін,
тетрациклін. Грампозитивна кокова мікрофлора та
ентеробактерії найбільш широкий спектр
чутливості проявили до фторхінолонів (левофлоксацин), «захищених» пеніцилінів
(амоксицилін/клавуланова кислота) і до цефалоспоринів третього покоління (
цефотаксим). Тому ці антибіотики можна рекомендувати у якості препаратів вибору
при лікуванні запальних захворювань репродуктивного тракту, викликаних
умовно-патогенними мікроорганізмами.
ЛІТЕРАТУРА
1. Андрієць О.
А. Кандидозний вульвовагініт в практиці гінеколога / О. А. Андрієць, О. І.
Боднарюк, К. Ю. Гуменко // Клінічна та експериментальна патологія. – 2011. – Т.
5, № 4. – С. 124–125.
2.Грищенко В.
І. Гінекологія / В. І. Грищенко, М. О. Щербина. – К. : Медицина, 2007. – 338
с.
3.Мавров І.І.
Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань / І.І.
Мавров, Л.С. Тацька, О.П. Бєлозьоров .- 2005.- №1.- с.20.
4.Меньшиков В. В. Методики клинических
лабораторных исследований. – М. : Лабора, 2009. –
Т.
3. – 880 с.
5. Поздеев О.
К. Энтеробактерии / О. К. Поздеев, Р. В. Федоров. – М. : Гэотар-медиа, 2007. –
720 с.
6.
Покровский В. И. Стрептококки и
стрептоккозы / В. И. Покровский, Н. И. Брико, Л. А. Ря-
пис.
– М. : Гэотар-медиа, 2006. – 544 с.
7. Русакевич П.
С. Заболевание вульвы. – М. : Мед. инф. агентство, 2007. – 448 с.
8.Савельева Г.
М. Гинекология / Г. М. Савельева, В. Г.Бреусенкоотар.– М-. :Гэ медиа, 2008.–432
с.
9.Сидорова И.
С. Микрофлора половых путей у женщин репродуктивного возраста / И. С. Сидорова,
Е. И. Боровкова. – М. : Практическая медицина, 2007. – 80 с.
10.Шевченко Е.
А. Урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз / Е. А. Шевченко, А. А.
Артифексова, О. А. Успенская. – Нижний Новгород : НГМА, 2007. – 28 с.
11. Duijn P. J. Recent trends in antibiotic resistance in European
ICUs / P. J. Duijn, M. J. Daut-Zenberg, E. A. Oostdijk // Curr. Opin. Crit. Care. – 2011. – Vol. 17, N 6. – P.
658–665.
12.Evaluation
of sexual function in brazilian women with recurrent vulvovaginal candidiasis
and localized provoked vulvodynia / P. C. Giraldo, N. C. Polpeta, C. R. Juliato
// J. Sex. Med. – 2012. – Vol. 9, N 3. – P. 805–811.
13.Holloway D.
Vaginal thrush: Treating and advising the patient // D.Holloway., Br. J. Nurs.
– 2011. – Vol. 20, N 22. – P. 1410.
14. Prevalence
of the colonization by Streptococcus agalactiae in pregnant women from a
maternity in Ceara, Brazil, correlating with perinatal outcomes / J. J.
Linhares, P. G. Cavalcante Neto, J. L.Vasconcelos // Rev. Bras. Ginecol.
Obstet. – 2011. – Vol. 33, N 12. – P. 395–400.
15. Woodford N. Multiresistant gram-negative bacteria: The role of
high-risk clones in the dissemination
of antibiotic resistance / N.
Woodford, F. Turton Jane, M. David // FEMS Microbiology Reviews. –2011. – Vol.
35, N 5. – P. 736–755.