к.м.н. доц. М.Н. Михайлова
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный
университет им. И.Н. Ульянова», Россия
ассистент А.Н. Белова
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный
университет им. И.Н. Ульянова», Россия
студент А.И. Шептухина
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный
университет им. И.Н. Ульянова», Россия
ДИНАМИКА
ИЗМЕНЕНИЙ ФЕТАЛЬНЫХ КОММУНИКАЦИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ГЕСТАЦИИ
В настоящее время имеются серьёзные проблемы,
связанные с качеством здоровья новорождённого, а показатели младенческой
смертности в сравнении с экономически развитыми странами остаются на высоких
цифрах. Высокую распространённость имеет перинатальная патология, которая
регистрируется у 39% новорождённых и является основной причиной младенческой
смертности и инвалидности. В структуре сердечно-сосудистой заболеваемости
велика доля сердечных аномалий: у 8 детей из 1000 родившихся выявляются
врождённые пороки сердца (ВПС) [1]. В РФ ежегодно рождается около 17,5 тысяч
детей с ВПС, отмечается тенденция к увеличению этого показателя [2]. Сочетание
напряженной работы сердечно-сосудистой системы с сопутствующим персистированием
фетальных коммуникаций, перенесенной гипоксией на фоне незрелости создают
предпосылки для поражения сердечной мышцы. Поэтому одной из основных проблем
выхаживания новорожденных является адекватная и своевременная оценка
состояния сердечно-сосудистой системы, выявление возможных факторов риска
развития жизнеугрожающих ситуаций и подбор эффективной терапии гемодинамических
расстройств [3].
В связи с этим целью работы явилась оценка
динамики изменения размеров овального окна, артериального протока, камер сердца
новорожденного и их зависимость от возраста.
Материалы исследования: результаты ультразвукового исследования 97
новорожденных, проведенных в отделении реанимации и интенсивной терапии
новорожденных на базе Президентского перинатального центра МЗ и СР Чувашской
Республики.
Методы исследования:
1) анализ протоколов ультразвукового исследования
сердца, проведенных в первые сутки после рождения: определение размеров сосудов
и камер сердца и малых аномалий развития сердца: овального отверстия и
артериального (боталлова) протока;
2) статистическая обработка цифровых данных на базе
пакета программ Microsoft Exсel и выявление
зависимости изменения размеров сердца и его коммуникаций от возраста;
3) корреляционный анализ между диаметром открытого
овального окна и другими параметрами размеров сердца.
Как известно, кровообращение плода имеет свои
особенности, связанные с тем, что легкие не осуществляют свою дыхательную
функцию, поэтому не функционирует малый круг кровообращения. Кислород поступает
из плаценты по пупочной вене и идет через нижнюю полую вену в правое
предсердие. Чтобы насыщенная кислородом кровь могла попасть в большой круг
кровообращения, функционируют 3 основные фетальные коммуникации: аранциев
проток между пупочной веной и нижней полой веной, открытое овальное окно,
соединяющее правое и левое предсердие, и артериальный проток между аортой и
легочным стволом. В норме, по данным литературы, они должны облитерироваться в
первые три дня после рождения.
Были проанализированы протоколы ультразвукового
исследования сердца 97 новорожденных, родившихся на разных сроках беременности
(разного гестационного возраста), начиная с 25 недели. В основном это были
одноплодные дети - 76%, близнецов всего 26%. Из них мальчиков было 51%, девочек
– 49%. У всех обследованных детей было оценено состояние персистирующих
фетальных коммуникаций (ПФК).
Так, аранциев проток не функционировал ни у одного из
новорожденных. Средний диаметр артериального протока среди всех обследованных
составил 2,61 мм. Артериальный проток
был открыт у 64% детей, из них чаще у девочек (56%). Что интересно, у близнецов
он был открыт редко, всего в 26% случаев. Всего гемодинамически значимых
открытых артериальных протоков было 38%.
Открытое овальное окно присутствует у всех
новорожденных (прил. 1). Среди них не было ни одного гемодинамически значимого.
Оказалось, что с увеличением срока беременности идет увеличение диаметра
овального окна. Это, вероятно, объясняется тем, что на ранних сроках гестации
соотношение правых и левых отделов сердца равно 1:1 в связи с морфо-функциональной
незрелостью органов, особенно легких [4]. При достижении плодом массы тела 800
граммов, правые отделы сердца развиваются быстрее, поэтому соотношение правых и
левых камер становится 2:1. Соответственно сброс через овальное окно также
возрастает [5].
Также были оценены диаметры крупных сосудов (аорты и
легочного ствола) и размеров камер сердца. С увеличением срока гестации диаметр
всех крупных сосудов постепенно увеличивается, в частности, диаметр легочной
артерии (прил. 2). Толщина стенки правого желудочка и задней стенки левого
желудочка также увеличивается (прил. 3).
Нами также проведен корреляционный анализ между
размерами овального окна и размерами камер сердца на разных сроках гестации.
Выявлена прямая сильная корреляционая связь между диаметром открытого овального
окна и всеми изученными показателями на сроке 25-26 недель (прил. 4). Это,
вероятно, связано постепенным равномерным ростом и дифференцировкой органов и
систем плода. На сроке 27-28 недель корреляционные связи между изученными
парами были недостоверными или слабыми. На сроке 33-34 недели была выявлена
положительная связь средней степени между овальным окном и диаметром легочной
артерией, размером правого желудочка. Вместе с тем, на этом же сроке отмечается
достоверная отрицательная связь в паре овальное окно – толщина стенки правого
желудочка, что может быть связано с уменьшением нагрузки на правые отделы
сердца на этом сроке. Параллельно с увеличением размера овального окна
происходит уменьшение толщины стенки правого желудочка, что можно объяснить
уменьшением нагрузки на правые отделы сердца после рождения (прил. 5). На сроке
37-38 недель выявлены лишь достоверные отрицательные связи между овальным окном
и массой тела, и между овальным окном и
толщиной межжелудочковой перегородки.
Таким образом, проведенное исследование показало, что
у новорожденных в первый день жизни имеются 2 фетальные коммуникации: овальное
окно ( у 100%) и артериальный проток (у 47%). Выявлено, что чем больше срок
гестации (с 25 по 38 неделю), тем больше диаметр овального окна. На сроке 25-26
недель размеры овального окна прямо коррелируют с размерами камер сердца и
массой тела новорожденного и отмечается обратная связь между открытым овальным
окном и толщиной стенки правого желудочка.
Все фетальные коммуникации после рождения должны
закрываться. Их сохранение и персистирование, то есть функционирование, может
приводить к тяжелым гемодинамическим расстройствам уже в раннем неонатальном
периоде, проявляются яркой клинической картиной, подтверждаются на повторных
ультразвуковых исследованиях и требуют срочного лечения, так как уже считаются
врожденными пороками сердца. При небольших размерах открытого овального окна и
артериального протока сначала проводят консервативную терапию с назначением
препаратов, стимулирующих регенерацию, при неэффективности такого лечения
ребенок направляется на оперативное лечение.
Список
литературы:
1.
Yagel
S ., Anteby E.Y., Hochner-Celniker D.
et al . The role of
midtrimester targeted fetal organ screening combined with the “triple test” and
maternal aye in the diagnosis of trisomy 21: a retrospective study. Am J Obstet
Gynecol 1998; 178: 1: 1: 40–44;
2.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. – 2008. – 144 сВолодин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии //
Москва: Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004. – С. 448.
3.
Волкова О.В., Пекарский
М.И.Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. М.:
«Медицина», 1976. — 412с., ил.
4.
Прикладная анатомия сердца /
Под ред. В.А.Козлова. - Днепропетровск, 1996.- 173с.: ил.
Приложения.
Приложение 1.
Приложение 2.
Приложение 3.
Приложение 4.
Приложение 5.
