Медицина. Клиническая медицина
Коневец
Г.С .
«КУ Днепропетровская городская
клиническая больница № 7 «ДОС»
ДИАГНОСТИКА
БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
Бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, т.е.
состояние, при котором нарушается соотношение микроорганизмов, в норме живущих
во влагалище. В норме во влагалище обитает большое количество молочнокислых
бактерий (Lactobacillus acidophilus, еще их называют лактобактериями и палочками
Додерлайна), которые создают в нем кислую среду. При бактериальном вагинозе
количество молочнокислых бактерий уменьшается и на их место приходят
болезнетворные и так называемые условно-патогенные бактерии – бактерии, котропрые вызывают заболевания только при
сниженном иммунитете. Это вызывает снижение кислотности среды во влагалище.
Раньше думали, что бактериальный вагиноз выхывается в основном каким-то одним
видом бактерий (например, гарднереллами -
vaginalis или
гемофильными палочками - Нaemophilus vaginalis),
роэтому багтериальный вагиноз до сих пор иногда называют гемофильным или гарднереллезным вагинитом.
Сейчас установлено, что бактериальный вагиноз вызывается не каким то одним
микробом, а нарушением соотношения различных видов бактерий. Поэтому
бактериальный вагиноз не является инфекционным заболеванием и не передается при
половых контактах. В отличие от вагинитов (кольпитов) бактериальный вагиноз не
вызывает воспаления во влагалище.
Развитию бактериального вагиноза могут
способствовать различные эндогенные и
экзогенные факторы:
1. Ношение плотно
прилагающего синтетического белья, облегающих синтетических брюк.
2. Злоупотребление
прокладками «на каждый день» и тампонами. Все это препятствует поступлению во
влагалище кислорода, убивающего вредные аэроробные бактерии.
3. Длительный прием
антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, противовирусных ,
противогрибковых препаратов, применение гормональных средств,
иммунодепрессантов, лучевая терапия.
4. Неправильное питание –
недостаток в рационе кисломолочных продуктов, являющихся источником молочных
бактерий для организма.
5. Хронические заболевания
кишечника и другие состояния, вызывающие дисбактериоз. Дисбактериоз кишечника и
влагалища часто развиваются одновременно.
6. Иммунодефицит - неспособность иммунной системы справиться с
нарушениями в организме.
7. Перенесенные и
сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта.
Диагноз бактериального вагиноза ставится на
основании жалоб, особенностей выделений
и бактериоскопии (мазок на флору с окраской по Грамму), ПЦР
(ДНК-диагностика, полимеразная цепная реакция) на гарднереллез проводить не
следует: во-первых, гарднерелла - не единственная бактерия, размножающаяся
при вагинозе, т.е. отсутствие гарднереллеза не есть отсутствие бактериального
вагиноза; а во-вторых, гарднерелла и в норме может присутствовать во влагалище, и положительный результата
такого высокочувствительного метода, как ПЦР, может говорить только о ее
присутствии, а не о преобладании.
Нормальная бактериоскопическая картина – палочки
Дедерляйна (молочные бактерии). Они должны определяться в мазке вместе с
эпителиальными клетками (поверхностный слущивающийся слой стенок влагалища) и
небольшим количеством лейкоцитов (до 20 в поле зрения микроскопа).
При бактериальном вагинозе происходит изменение
влагалищной флоры: преобладание мелкой палочки над нормальной палочкой молочной
бактерии, и наличие «ключевых» клеток
– картины, встречающейся только при
бактериальном вагинозе: это клетки эпителия, «облепленные» мелкой палочкой.
Более точно бактериальный вагиноз влагалища
определяется с помощью бактериологического исследования (посев). При этом
определяют количественное соотношение молочных бактерий, гардиерелл и других бактерий. Особенно полезен этот метод
для контроля эффективности лечения.
В моей практике биорезонансной компьютерной
диагностики это заболевание встречается практически у каждой третьей женщины.
Клинические проявления заболевания не имеют характерных признаков, однако все
же можно выделить наиболее частные симптомы и признаки. Обильные однородные
кремообразные влагалищные выделения
серовато-белого цвета, липкие. Выделения часто имеют неприятный (рыбный запах), который возникает в результате распада
аминов, вырабатываемых анаэробными
бактериями. Признаки воспаления влагалища наблюдаются у половины пациенток. 50
% женщин жалуются на вульвовагинальное
раздражение в виде зуда и жжения, а также на неприятные ощущения при
половом акте. В особенности много выделений приходится на период после полового
акта или во время менструации.
Ранее
считали, что этот бактериальный вагиноз
не приносит вреда. В настоящее время его считают фактором риска возникновения
инфекционных осложнений: воспаления придатков матки, патологических маточных
кровотечений, женского бесплодия,
преждевременных родов, осложнений беременности и родов, послеродового
эндометрита.
Может способствовать снижению веса и появлению
пневмонии у новорожденного. Механизм возникновения этих осложнений не
ясен. Полагают, что высокая
концентрация сирулентных микроорганизмов во влагалище может приводить к
проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У женщин с
бактериальным вагинозом в 2 раза чаще
наблюдается инфицирование оболочек плаценты, причем возбудители, ассоциирующиеся
с бактериальным вагинозом (Bacteroides, Gardnerella,
Mycoplasma и Mobiluncus),
могут быть выделены из плаценты. Показано, что эффективное лечение
бактериального вагиноза снижает риск
рождения ребенка с низким весом. У женщин , принесших операцию гистерэктомии,
инфицированное воспаление культи шейки матки возникает в 3 раза чаще, если был
бактериальный вагиноз. Существует риск возникновения заболеваний органов малого
таза у женщин с бактериальным вагинозом.
Диагностические критерии бактериального
виганоза:
- Обнаружение ключевых клеток. Ключевые клетки («clue cells) являются
патогномоничным признаком бактериального вагиноза. В нативных препаратах
обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются
гардиереллы, придавая им характерный «приперченный» вид. Окрашивание
метиленовым синим усиливает контраст.
Влагалищные выделения. Наличие гомогенных,
жидких, имеющих запах рыбы выделений, прилипающих к стенке влагалища.
Влагалищный рН > 4,5.
У женщин, больных бактериальным вагинозом,
продуцирующая амины флора поднимает рН
до 4,5. Величина РН может быть легко определена с помощью погружения пинцетом рН бумаги в секрет
заднего или бокового влагалищного свода.
Аминовый
тест.
При добавлении одной или двух капель выделений к
5-10 %-ной гидроокиси калия на предметном стекле, возникает запах рыбы
(аминовый запах).
Данные
компьютерной биорезонансной диагностики.
Как минимум, наличие трех из вышеперечисленных
критериев может служить основанием для установления диагноза «бактериальный
вагиноз». Многие клиницисты, при постановке диагноза полагаются только на
наличие ключевых клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех
четырех критериев влагалищного секрета
по Грому. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis не рекомендуется, так как 58 % женщин без
бактериального вагиноза имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном
секрете. Лучшим способом ее обнаружения
является компьютерное биорезонансное тестирование. Это безболезненно, быстро и,
кроме того, есть возможность определить
не тролько инфекцию, но рассмотреть всю картину изменений как в самих органах,
так и гормональных нарушений).
Медицина. Клиническая медицина
Овсянникова
Л.И.
МСЧ« АП Днепроавиа»
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции
(reactiones leukaemoideae) - это патологические изменения в крови или в органах
кроветворения, напоминающие лейкозы или другие опухоли кроветворной системы, но
имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую
они похожи.
Таким
образом, лейкемоидные реакции – это патологические реакции крови, сходные с
лейкемическими, но отличные по патогенезу. Это функциональное состояние
кроветворного аппарата, причинно обусловленное; но носящее преходящий характер.
По аналогии с анемией, это не болезнь, а симптом, реактивное состояние костного
мозга с весьма характерными изменениями периферической крови. Число лейкоцитов
в крови может достигать 50 000 в 1 мкл, или 50 х 10*9/л. Клиническая картина
обусловлена основным заболеванием, на фоне которого развилась необычная реакция
периферической крови.
Механизм
развития лейкемоидных реакций неодинаков при различных типах реакций: в одних
случаях – это выход в кровь незрелых клеточных элементов, в других - повышенная
продукция клеток крови либо ограничение выхода клеток в ткани, либо наличие
нескольких механизмов одновременно. Лейкемоидные реакции могут касаться
изменений в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке. Особую группу
реакций составляют изменения белковых фракций крови, имитирующие опухоли
иммунокомпетентной системы - миеломную болезнь, макроглобулинемию
Вальденстрема.
Тип
лейкемоидной реакции – увеличение тех или иных лейкоцитов в крови, определяется
характером патологического процесса, его локализацией, этиологией,
патогенетическими особенностями. В зависимости от появления в крови в
избыточном количестве тех или иных форменных элементов, различают
лимфатические, нейтрофильные, эозинофильные, моноцитарные и другие типы
лейкемоидных реакций.
Выделяют две группы
лейкемоидных реакций:
I
- лейкемоидные реакции миелоидного типа: (1) с картиной крови, как при
хроническом миелолейкозе: сепсис, скарлатина, рожа, гнойные процессы, дифтерия,
крупозная пневмония, туберкулез, дизентеия, острая дистрофия печени при болезни
Боткина и др.; ионизирущая радиация; нервный, раневой, опрерационный шок;
интоксикации (сульфаниламиды, угарный газ, уремия); лимфогранулематоз;
метастазы в костный мозг; (2) лейкемоидные реакции эозинофильного типа (глисты,
аллергия); (3) лейкемоидные реакции миелобластного типа: сепсис, туберкулез,
метастазы злокачественных новообразований в костный мозг;
II
- лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа: (1)
болезнь Филатова (инфекционный мононуклеоз); (2) лимфатические реакции:
краснуха, корь, коклюш, ветряная оспа, скарлатина – при гиперлейкоцитозе; (3)
симптоматический лимфоцитоз при сепсисе, воспалении, туберкулезе и т.д.; (4)
инфекционный лимфоцитоз; (5) к лимфоцитарным лейкемоидным реакциям относят
также иммунобластные лимфадениты, отражающие иммунный процесс в лимфатических
узлах.
Отличие лейкемоидных реакций
миелоидного типа от миелолейкоза:
(1)
при лейкемоидных реакциях нет резкого омоложения костного мозга, он
метамиелоцитарно-миелоцитарный, а при лейкозе отмечается значительное
увеличение бластных форм, при лейкемоидных реакциях сохранен эритроидный
росток, сохроняется нормальное лейкоэритробластическое соотношение 3:1, 4:1.
(2)
нет выраженной анаплазии при лейкемоидных реакциях как это наблюдается при
лейкозе – уродливость ядра, выпячивание протопалзмы;
(3)
при лейкемоидных реакциях в периферической крови отмечается рост абсолютного
числа и увеличение % содержания зрелых нейтрофилов, менее выраженный сдвиг
влево, при лейкозах уменьшается содержание зрелых нейтрофилов, идет избыточная
пролиферация молодых, незрелых форм;
(4)
при лейкемоидных реакциях часто отмечается токсическая зернистость нейтрофилов;
(5)
при цитохимическом исследовании лейкоцитов при лейкозах – отсутствие щелочной
фосфатазы или ее снижение, при лейкемоидных реакциях – повышенная активность;
(6)
при обострении хронического миелолекоза предвестником бластного криза является
эозинофильно-базофильная ассоциация, при лейкемоидных реакциях ее нет;
(7)
при миелолейкозах нередко отмечается высокий тромбоцитоз, при лейкемоидных
реакциях количество тромбоцитов в пределах нормы (за исключением лейекемоидных
реакций на неоплазму);
(8)
в начальных стадиях хронического миелолейкоза обнаруживают большую плотную
селезенку, при лейкемоидных реакциях иногда также бывает спленомегалия, но
селезенка мягкая и никогда не достигает очень больших размеров;
(9)
исследование костномозгового индекса созревания нейтрофилов
(промиелоциты+миелоциты+метамиелоциты)/(палочкоядерные+сегментоядерные): в
норме это соотношение < 1; при лейкемоидных реакциях никогда не превышает 1;
при лейкозах может быть значительно увеличено;
(10)
при лейкемоиднх реакциях на неопластический процесс в костном мозге можно
обнаружить раковые клетки.
Диагностика
лейкемоидных реакций основана на анализе клинической картины заболевания,
исследованиях мазков крови в динамике и оценке функции костного мозга по данным
биопсии (забор костного мозга из кости). Сомнительная картина всегда должна
истолковываться против опухолевого процесса крови - лейкозов. Иногда для
уточнения диагноза приходится делать повторные биопсии. При увеличении
лимфатических узлов большую помощь в диагностике оказывают отпечаток и мазок с
поверхности лимфатического узла, взятого для биопсии.
Лечение
проводится в соответствии с основным диагнозом. Как правило, адекватная терапия
в соответствии с клиническими данными позволяет добиться нормализации картины
крови. При длительно сохраняющихся патологических изменениях лейкоцитарной
формулы в комплекс терапии дополнительно включают гормоны коры надпочечников
(преднизолон), либо другие противоаллергические и симптоматические средства.
Все больные, имеющие признаки какого-либо типа лейкемоидной реакции, на
протяжении нескольких месяцев или лет наблюдаются гематологом.