Медицина /7. Клиническая медицина

¹Перцова Ю.Г., ²Козюберда А.В.

¹ГУ «Луганский государственный медицинский университет», Украина

²Первомайская многопрофильная городская больница, Украина

Гонадотоксичность терапии лимфомы Ходжкина и качество жизни

Актуальность темы. Оптимизация и стандартизация химиолучевого лечения, широкое использование в клинической практике современных методов диагностики, таких как компьютерная томография (КТ) и позитронно -эмиссионная томография (ПЭТ), позволили повысить 5-летнюю выживаемость у пациентов с лимфомой Ходжкина (ЛХ) до 70-90 %, а также повысить 20-летнюю безрецидивную выживаеимость до 60 % [M. Hewitt, S.L. Weiner, J.V. Simone, 2003; С.В. Семочкин, С.С. Лория, А.Г. Румянцев, 2008]. Но, несмотря на это, лечение ЛХ продолжает оставаться токсичным, и сопровождается возникновением как отсроченных побочных эффектов, так и осложнениний во время проведения химиолучевого лечения.

Гонадная дисфункция - один из самых общих побочных эффектов цитотоксической химиотерапии, которая проявляется дисспермией, азооспермией, гипоандрогенемией. [M.L. Meistrich, R. Vassilopoulou-Sellin, L.I. Lipshultz, 2005; В.В. Винокуров, С.Р. Варфоломеев, Д.И. Тарусин, 2011]. Поражение гонад химиотерапевтическими агентами зависит от пола пациента, возраста на момент лечения, радиационной дозы, фракционной и общей дозы полученной химиотерапии [A.B.Waring, W.H.B.Wallace, 2000]. Химиотерапия чаще приводит к дисфункции клеток Лейдига у более старших лиц [S.J. Howell, S.M. Shalet, 2001]. Клинические эффекты умеренной недостаточности клеток Лейдига не ясны. Явный дефицит тестостерона у взрослых мужчин ассоциируется со снижением сексуальной функции, повышением беспокойства и депрессий и снижением минерализации костной ткани. В некоторых исследованиях были выявлены признаки постепенного восстановления функции герминативных клеток и сперматогенеза после химиотерапии [S.J. Howell, S.M. Shalet, 2001]. Многие ученые пришли к выводу, что кумулятивная доза химиотерапии [S.A. Rivkees, J.D. Crawford, 1988], радиочувствительность и лучевая доза [H.L. Muller, M. Klinkhammer-Schalke, B. Seelbach-Gobel, 1996] имеют большое значение в определении риска нарушения фертильности.

Цель работы. Изучить гонадотоксичность терапии лимфомы Ходжкина у мужчин и оценить показатели качества жизни.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 100 больных, с впервые установленным диагнозом лимфома Ходжкина (ЛХ), которые получали лечение в химиотерапевтическом отделении №3 Луганского областного клинического онкологического диспансера (ЛОКОД) с 2003 по 2008 годы. Согласно стандартам медико – технологическим стандартам (Приказ № МОЗ Украины от № 554 от 17.09.07 г.) всем пациентам, в зависимости от стадии и прогностической группы, проводили полихимиотерапию по схемам: ABVD, СОРР и BEACOPP и лучевую терапию на зоны первоначального поражения с разовой дозой (РОД) – 1,8-2,0 Гр, до курсовой дозы (СОД) – 36 Гр.

При проведении диспансеризации пациентов ЛХ, по согласию пациента, проводился опрос оценки симптомов расстройства сексуальной и половой функции [А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2006].

Анализ полученных результатов. Нами были обследованы мужчины с ЛХ в возрасте от 18 до 85 лет. Средний возраст больных составил 37,5±1,5 лет. Основную массу пациентов ЛХ составили мужчины молодого репродуктивного возраста (до 30 лет) – 32 человека. По результатам ПГЗ, преобладал смешано-клеточный гистологический вариант - у 46 больных. Из 100 пациентов, у 41 мужчины была диагностирована II стадия ЛХ, у 12 - I стадия, у 36 пациентов - III стадия заболевания; IV стадия ЛХ было диагностировано у 11 больных. Признаки интоксикации (группа Б) были установлены у 53 больных, у 47 пациентов (группа А) – они отсутствовали. Чаще, в патологический процесс, были вовлечены: шейные лимфоузлы - у 83 пациентов, подмышечные – у 54, паховые лимфоузлы – у 37 и забрюшинные – у 28 пациентов.

При анализе анамнеза жизни пациентов, была установлена следующая сопутствующая патология органов мочеполовой системы: у 5 пациентов - хронический орхоэпидидемит; у 1 – травма яичек (в детстве), хронический простатит был установлен у 15 пациентов. 2 пациента наблюдались по - месту жительства у уролога, с инициальными нарушениями сперматогенеза (снижение объема, подвижности и/или концентрации).

Согласно проведенному исследованию, из 75 пациентов, которые находились на диспансерном учете (1 год) в ЛОКОД, в опросе участвовали 52 человека. Из них 12 человек отметили снижение способности и частоты сексуальных отношений; снижение сексуального желания/либидо – отметили 8 человек. 20 пациентов утверждали о наличии данных нарушений во время проведения комбинированного лечения и полном восстановлении сексуальной функции, по ее окончанию. Недостаток физической силы, снижение настроения и раздражительность отмечали 15 человек.

По показаниям, 15 пациентам, была рекомендована консультация андролога и проведено комплексное обследование в различных лабораториях области, которое включало лабораторное исследование половых гормонов крови (фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), общего тестостерона (Т)), а так же показателей сперматогенеза (спермограммы). Было обнаружено, что 10 пациентов имели азооспермию (один пациент состоял на учете у андролога с инициальной патоспермией до начала лечения ЛХ) и четверо олигозооспермию (содержание сперматозоидов около 20*106/мл). У всех обследованных пациентов наблюдались изолированные отклонения уровней ЛГ, ФСГ и Тс от рефрактерных значений: снижение тестостерона (разброс значений параметра - 5,0-20,3), снижение ЛГ (1,4-13,5) и увеличение ФСГ (5,5-22,0). Сочетанные отклонения показателей (снижение Тс/увеличение ФСГ) были выявлены у 2 пациентов. После лечения от 4 мужчин родились 5 здоровых детей, зачатых естественным путем, от 12 до 17 месяцев после окончания лечения.

Выводы. Одним из побочных эффектов терапии ЛХ является возникновение бесплодия и поэтому, сохранения фертильности и улучшение качества жизни, имеет особое значение в данной группе пациентов.