Медицина/4. Терапия

Арищин В.А., Егоров И.В.

Дисплазия соединительной ткани как предиктор развития кальцинированного стеноза аорты.

В нашей стране, как это ни парадоксально,  кальцинированный аортальный стеноз  (КАС) остается, с одной стороны, весьма распространенной патологией у пожилых людей, но с другой, – одной из наименее понятных для большинства врачей-практиков геронтологических проблем.

Два прошедших десятилетия не только зарубежные, но и отечественные ученые активно занимаются этой проблемой. Эти работы позволяют увидеть четкую взаимосвязь формирования аортального стеноза у лиц старческого возраста с генетическими факторами, воспалительной инфильтрацией и костным метаболизмом [5].

В последние годы изучается и сочетание так называемой малой аномалии сердца — асимметрии створок аортального клапана (АК) с дисплазией соединительной ткани.

В далеком 1977 году статья F. Vollebergh и A. E. Becker., высказавших предположение о том, что врожденные нарушения архитектоники вследствие аномалии АК с неодинаковыми створками и слияниями по комиссурам могут приводить к фиброзу, кальцинозу и стенозированию, не получила резонанса в научном сообществе [8]. Но спустя 35 лет E. Braunwald в своем классическом учебнике по кардиологии подтверждает их точку зрения [7]. Врачи, в большинстве своем, считают, что створки АК симметричны. Отчасти это суждение поддерживалось данными эхокардиографии, согласно которым створки, закрываясь в диастолу, образуют фигуру, похожую на перевернутую эмблему автомобиля «Мерседес»; комиссуры при этом располагаются на 2, 6 и 10 часах условного циферблата. Однако это не так. Идеально симметричные полулуния АК удается обнаружить при аутопсии лишь в 2% случаев. Из этого вытекают интереснейшие следствия, которые изучались петербургскими учеными под руководством профессора Э.В. Земцовского.

Ими были разработаны ЭхоКГ-алгоритм и нормативы, позволяющие обнаруживать случаи нарушения пропорциональности аортальных полулуний [2]. Из 145 практически здоровых обследованных лиц асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК) выявлена у 33 человек (22,7%). Фенотипическое обследование подтвердило наличие взаимосвязи АТАК с внешними признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Частота выявления АТАК возрастает от группы к группе по мере увеличения числа внешних фенов (наследуемых признаков). Так, среди лиц с минимальным числом фенов ДСТ (48 человек из 145-ти) было обнаружено лишь 5 человек с признаками АТАК (10,4% случаев), в группе от 3 до 5 внешних фенов (55 человек) у каждого четвертого (25,4%), а в группе с 6 и более фенами (42 человека) – у каждого третьего (33,3%). Различия в частоте выявления АТАК между 1 и 3 группами были высоко достоверными (р<0,01), и в меньшей степени достоверность различий выявлялась между 1 и 2 группами (р<0,05). Анализ клинической значимости асимметрии АК позволил выявить при сборе анамнеза, физикальном и клиническом обследовании, что у лиц с АТАК достоверно чаще имели место жалобы на пресинкопальные состояния (р<0,01), снижение работоспособности (р<0,01), нарушения сердечного ритма (р<0,01) и проч. [4]

Таким образом, АТАК является достаточно распространенной малой аномалией сердца и встречается примерно у 20% практически здоровых лиц молодого возраста. Частота выявления АТАК нарастает по мере увеличения числа внешних фенов ДСТ, что не оставляет сомнений в существовании взаимосвязи этой малой аномалии с системным дефектом соединительной ткани. По мнению авторов, АТАК следует рассматривать как пограничное состояние между нормой, к которой следует относить нормальный АК, и явной аномалией, проявляющейся одно-, двух- или четырехстворчатым аортальным клапаном. При этом выраженная асимметрия полулуний способствует гемодинамической перегрузке и микротравматизации аномально развитой (наибольшей) створки и запуску патологической цепи событий, ведущих в итоге к формированию более раннего склероза и кальциноза АК [1].

Системный дефект соединительной ткани, выявляющийся в большинстве случаев у лиц молодого возраста с признаками АТАК, может играть существенную роль в развитии кальцинирующей болезни сердца. Недавно полученные Л.Б. Митрофановой данные о высокой частоте признаков мезенхимальной дисплазии в препаратах аортальных клапанов у пациентов, оперированных по поводу КАС, косвенно подтверждают высказанное предположение [3]. В основе таких процессов могут лежать как местные реакции дефектного коллагена в ответ на гемодинамическую перегрузку, так и сниженная иммунореактивность пациентов с ДСТ, способствующая попаданию инфекции на клапаны.

Основываясь на вышеприведенных данных, С.И Хасанова в 2010 г. изучала роль соединительнотканной дисплазии в формировании «склеро-дегенеративных» поражений аортального клапана [6]. Она обследовала 150 пациентов (средний возраст 60,7±8,9 лет), у 89 из которых имелись изменения створок аортального клапана (у 33-х – склероз, у 56 – КАС); остальные составляли контрольную группу. Диагностика диспластических синдромов и фенотипов проводилась согласно Российским рекомендациям по наследственным нарушениям соединительной ткани. Удаленные во время операции створки аортального клапана были подвергнуты морфометрическому, гистохимическому и иммунногистохимическому исследованию.

Суммируя полученные данные, автор пришла к выводу, что у пациентов в основной группе достоверно чаще встречались не только марфаноидная внешность, но и внешние и внутренние признаки соединительнотканной дисплазии, чем у пациентов с интактным клапаном. Особое внимание обращали на себя скелетные маркеры наследственных нарушений, поскольку, чем больше было выявлено костных признаков дисплазии соединительной ткани, тем более выраженным оказывался аортальный стеноз. Выявленная взаимосвязь между пролиферативным повреждением аортального клапана и диспластическими изменениями костной системы дает основание для утверждения о существовании взаимосвязи между марфаноидной внешностью и специфическим фиброзом аортальных створок и рассмотрении этого фенотипа в качестве предиктора развития кальцинированного стеноза аорты.

Таким образом, наличие у пациента системной дисплазии соединительной ткани должно восприниматься врачом как прогностически неблагоприятный признак, говорящий о высокой вероятности развития у него в будущем сенильного аортального порока.

Литература

1. Земцовский Э.В., Красовская Ю.В., Парфенова Н.Н. и др. Асимметрия смыкания аортальных полулуний – эхокардиографический феномен или клинически значимая аномалия сердца? // Кардиология СНГ – 2006. – Т. 3, №2 – с. 135-140

2. Земцовский Э.В., Парфенова Н.Н., Красовская Ю.В. и др. Расчет асимметрии трех- створчатого аортального клапана. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007615221.

3. Митрофанова Л.Б., Ковальский Г.Б., Пигаревский П.В. Изолированный стеноз устья аорты // Архив патологии – 2005. – № 2 – с. 56-60

4. Парфенова Н.Н., Красовская Ю.В., Хасанова С.И. и др. Асимметрия аортальных полулуний – критерии эхокардиографической диагностики // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. – 2010. – № 1. – с. 30-38.

5. Серговенцев А.А. Кальцинированный аортальный стеноз: итоги 15-летнего изучения в России // РМЖ (Кардиология) - 2013. - № 27.

6. Хасанова С.И. Роль соединительнотканной дисплазии в формировании склеро-дегенеративных поражений аортального клапана. Диссерт. канд. мед. наук – 2010. – 151 с.

7. Braunwald E. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. W.B. Saunders Company // 6th edition Philadelphia. – 2001. – рр. 1671-1689

8. Vollebergh F.E., Becker A.E. Minor congenital variations of cusp size in tricuspid aortic valves; possible link with isolated aortic stenosis // Br Heart J. – 1977. – Vol. 39 – рр. 1006-1011