Медицина. 1. Акушерство и гинекология

Д-р мед. наук, профессор. Кох Л.И.

Сибирский государственный медицинский университет, Россия, Томск.

Связь структурных особенностей миометрия с объемом кровопотери при медицинских абортах

Искусственный аборт, применяемый до настоящего времени с целью прерывания беременности, не проходит бесследно для здоровья женщины. Непосредственными осложнениями могут быть кровотечения, перфорация матки, инфицирование; отдаленными – воспаление внутренних половых органов, бесплодие, внематочная беременность, нарушение менструального цикла (НМЦ). Кровотечение возникшее во время проведения аборта, затрудняет его завершение, приводит к анемии, перфорации матки. В связи с чем прогнозирование объема кровопотери представляет большой практический интерес. Традиционными факторами риска возникновения кровотечения во время проведения медицинского аборта принято считать экстрагенитальную и генитальную патологию, отягощенный акушерский анамнез (ОАА), высокий инфекционный индекс, возрастные первородящие.

Однако не вызывает сомнения, что основными факторами препятствующими кровопотери являются хорошая сократительная способность миометрия (СДМ), состояние свертывающей системы крови. В свою очередь СДМ обусловлена ее структурными особенностями. В более ранних наших работах мы установили, что в миометрии выделяется два важных функциональных слоя (парамиометрий, состоящий из подсерозного и надсосудистого и архиометрий-состоящий из сосудистого и внутреннего слоев). В надсосудистом слое имеется ряд особенностей: мышечные волокна его продолжаются в соответствующие связки матки, которые прикрепляются к костяку таза, по средней линии матки, за счет своеобразного расположения мышечных волокон, формируется срединная продольная мышечная полоса (СПМП). Последняя отличается большой вариабельностью по протяженности, локализации относительно отделов матки, степени выраженности (толщине). Учитывая такую особенность строения функционально важного слоя миометрия надо полагать, что он в первую очередь оказывает влияние на САМ, а последняя при проведении искусственного аборта будет способствовать минимальной кровопотере за счет сдавления сосудов миометрия.

Цель исследования изучить зависимость объема кровопотери от особенностей строения миометрия - СПМП.

Под нашим наблюдением находилось 403 женщины в возрасте 16-42 года, которым выполнена операция искусственное прерывание беременности. Все беременные до операции обследованы по приказу 323. СПМП определялась при бимануальном исследовании и расценивалась как вероятный признак беременности ГЕНТЕРА, а при УЗИ – путем измерения толщины миометрия по средней линии передней и задней стенке матки и отступя латерально на 1 см вправо и влево. Большая толщина миометрия по средней линии матки расценена нами как наличие СПМП. Ее толщина колебалась от 1,0 до 9,6 мм.

В зависимости от ее степени выраженности СПМП все пациентки были разделены на три группы: 1-я - 50, 41% у которых разница в толщине миометрия была выражена хорошо и составила 5,8±1,5 мм, 2-я - 45,02% - разница незначительная – 2,0±1,6 мм, 3-я - 4,57%, разницы в толщине миометрия не выявлено. Данные бимануального исследования совпали с результатами УЗИ.

Объем кровопотери измерялся гравиметрически и колориметрическими методами. Из исследования исключались пациентки с нарушением коагуляционных свойств крови.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе было изучено влияние на объем кровопотери традиционных факторов риска: возраста, инфекционного индекса, экстаргенитальной, генитальной патологий, ОАА, наличие рубца на матке, нарушение менструального цикла. В соответствии с этим все пациенты по возрасту были разделены на три группы: до 20 лет-21,78%; 21-30 лет - 49,63% и старше 30 - 28,47%. Из анамнеза выяснено, что 46,6% обследованных перенесли две и более детских инфекций: корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, ангина ревматизм. Различную экстрагенитальную патологию перенесли 17,37% пациенток, генитальную- 19,4% , оперативные вмешательства (аппендэктомия, тонзилэктомия, резекция ЩЖ, нефрэктомия отметили в анамнезе 10,48%.

Данная беременность была первой у 11,5%, повторной у 88,5%. Имели в анамнезе 1-2 родов - 78,3% женщин, 3-4 родов - 5,2%, более 4-х - 2,3% Наличие рубца на матке после КС имели 4,7% обследованных. На акушерские кровотечения в анамнезе указали 1,7% пациенток.

Объем кровопотери у женщин с традиционным фактором риска оценивался по наличию или отсутствия данного признака, т.е. по каждому показателю они делились на две группы.

Как оказалось не оказали достоверного влияния на увеличение кровопотери следующие традиционные факторы риска: возраст, инфекционный индекс, экстрагенитальная патология, возраст начала половой жизни, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний, применение различных методов контрацепции (p>0,05).

Достоверное увеличение объема кровопотери отмечено при следующих традиционных факторах риска: ОАА, но только при сроке беременности cвыше 9 недель, акушерские кровотечения в прошлом и наличие рубца на матке (p<0,05). Объем кровопотери при искусственном аборте в зависимости от выраженности в надсосудистом слое миометрия СПМП отражен в таблице 1.

Таблица 1.

Срок беременности ( недели)	Средняя кровопотеря (мл) в зависимости от выраженности СПМП
	1.хорошо	2. незначительно	З.не выражена
5-6	21,33±2,48*	34,56 ±2,31 **	38,72 ±2,31
7	26,55±2,56*	57,29 ± 4,28 **	57.29 ±4,28
8	31,32±3,63*	62, 47 ± 4,35 **	68,47 ±3,74
9	52,73±4,85*	83,29 ± 5,66 **	86,36 ±5,28
10	63,62±5,24*	102,51 ±7,86**	110,32 ±8,36
11	78,46 ± 6,63	143,36 ±9,33**	148,18 ±9,18
12	90,56±8,84*	174,35 ±11.26**	182,21 ±12,41
всего	52,05±4,37*	95,37 ± 8,63 **	100,07 ±9,36

Примечание: P 1-2 ; 2-3< 0,01, р 2-3 <0.05.

Из таблицы видно, что объем кровопотери был самым низким при хорошо выраженной СПМП. Кровопотеря при всех сроках беременности был почти в 2 раза меньше, чем при ее отсутствии.

Полученные данные указывают, что в первую очередь на объем кровопотери влияют структурные особенности миометрия, а именно наличие в надсосудистом слое СПМП. В то же время при ее отсутствии следует заранее быть готовым к кровопотере и проводить соответствующую профилактику или прерывать беременность до 9 недель, когда кровопотеря будет минимальной. При слабо выраженной СПМП или ее отсутствии профилактические мероприятия следует проводить всегда.

Литература:

1. Кох Л.И., Сакс Ф.Ф. «Анатомо-гистологические особенности миометрия женщин»// Акушерство и гинекология .-1988. -№2 . -49-51.

2. Кох. Л.И. Суходоло И.В. «Функциональная морфология надсосудистого слоя миометрия»// Архив анатомии, гистологии и эмбриологии.- 1989.-№8. -64-66.

3. Национальное руководство. Гинекология. ГЭОТАР-Медиа. -2007. -267-272.