Медицина / 2. Хирургия

Антонов А.В.

Дальневосточный государственный медицинский университет, Россия

Анализ структуры повреждений дистальных отделов голени у детей, тактика и результаты лечения

Проблема лечения переломов костей нижних конечностей на современном этапе остается актуальной в связи с высокой частотой данного вида повреждения, тяжестью клинических проявлений, длительностью традиционной этапной терапии и значительными экономическими затратами. Фрактуры дистальных отделов костей голени по данным отдельных авторов составляют до 40% всех повреждений нижней конечности. Сложные переломы этой локализации встречаются значительно реже, однако именно они представляют основную проблему, определяя высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов.

Цель исследования: изучение структуры травматических повреждений дистальных отделов голени у детей находящихся на лечении в условиях Детского травматологического пункта (ДТП) и Детского травматологического отделения (ДТО) КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» г. Хабаровска в течение 2010-2012 гг., методов лечения и их ближайших результатов. Анализ проведен по данным 4397 амбулаторных карт ДТП и 102 медицинских карт ДТО, пациентов в возрасте до 18 лет.

В течение последних трех лет за медицинской помощью с травмами дистальных отделов голени обратилось 4397 детей, из них в 18% случаях был установлен диагноз – перелом, 72% которых нуждалось в экстренной госпитализации. Основную группу поступивших больных с данной травмой составили школьники в возрасте от 10 до15 лет (59%), дети Детских дошкольных учреждений (6-7л.) и начальных классов (7-9л.) - 34%. Большинство пациентов проживает: в г.Хабаровске – 65%, что позволило своевременно обратится за медицинской помощью, тем самым избежав нежелательных последствий, в Хабаровском крае – 25%, 32% которых направлены ЦРБ р-на им. Лазо для оказания специализированной помощи, вследствие отсутствия необходимых условий в ЛПУ. Жители других районов Дальнего востока составили 11%.

Изучение структуры травматизма наблюдаемой группы детского населения позволило сделать следующие выводы: 58% несчастных случаев явилось следствием уличной травмы, 13% получено в бытовых условиях и как результат дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Ведущим механизмом является прямой удар при падении с турников, горок или лестниц(35%), а так же падение с высоты больше собственного роста(гаражей, строек, ж/д вагонов, 2-3 этажа домов)-24%.

Большинство поступивших пациентов обратились самотеком(43%), в течение первых 7 часов с момента травмы(73%), после 18:00(54%), с характерной клинической картиной: выраженным отеком(94%), резкой болезненностью при пальпации, деформацией голени кнаружи(7%), медиально(5%) и в 8% случаев имела угловой характер до 50 градусов.

В ходе анализа было выявлено, что наиболее распространенными переломами по локализации являются: метафизарные переломы обеих костей голени – 18%, эпифизеолизы большеберцовой кости, дополнительно с переломом наружной лодыжки(12%), изолированные эпифизеолизы большеберцовой кости(10%), менее 10% составили фрактуры как одной из костей голени, так и множественные переломы на разных уровнях, оскольчатые, открытые, а так же разрывы межберцового синдесмоза, до7%.

Преобладающее большинство травм по данных первичной Рентгенографии имели смещение по ширине(37%), с углом открытым кзади(28,4%), величиной до 20 градусов(35,2%), на втором месте оказался угловой вид смещения(28,4%), с углом открытым к наружи, либо медиально(13%), с диастазом до 1.0 см, а также с одновременным смещением к наружи и по ширине(14%), с углом открытым кпереди, величиной до 30 градусов либо с удовлетворительным положением фрагментов. По типу смещения основное большинство составило смещение по ширине на 1/3 и 1/4 поперечника – 18%, на 1/2 поперечника – 13%, на кортикальную пластинку – 12%. Смещения на 2/3 ширины поперечника, а так же пациенты с удовлетворительным положением костных отломков 3,9% и менее.

Изучение применяемых методов лечения показало, успех проводимой терапии в результате устранения смещения закрытым способом в 47% случаев, 41% которых удалось добиться в результате однократной репозиции и 6% со второго раза. В процессе ведения пациентов консервативно так же было получено 16% осложнений в виде вторичных смещений, продолжать лечение которых прежней тактикой было бессмысленно. Вследствие исследования количества осложнений, согласно данным клинико-рентгенологической картины, удалось выделить следующие группы травм не поддавшихся используемым методам консервативной терапии: метадиафизарные переломы обеих костей голени со смещением по ширине на 1/2 поперечника с углом открытым кзади и латерально величиной до 20 градусов либо оскольчатые переломы тех же анатомических областей, закрытые переломы дистальных метафизов обеих костей голени с угловым смещением к наружи до 40 градусов, закрытые метафизарные переломы малоберцовой кости с угловым смещением латерально или медиально с диастазом до 1.0 см., а также со смещением по ширине на 2/3 поперечника. В единичных случаях метафизарные, диафизарные переломы или эпифизеолизы большеберцовой, либо обеих костей голени с имеющимся смещением по ширине на 1/4 поперечника.

За период 2010-2012 гг., в условиях ДТО ДККБ выполнено 54 оперативных вмешательства детям при травмах дистальных отделов голени, что составило 53% от всех больных в исследуемой группе. Только открытые методы лечения в условиях операционной составили 27%, в остальных случаях оперативное лечение применялось, как следствие неудач предшествующей консервативной терапии. Стабилизация отломков достигалась путем фиксации с использованием чрез- и накостного остеосинтеза: спицами Киршнера – 18%, пластин – 16%, а так же используя дополнительные способы фиксации, использование различных винтов, комбинацию пластин и спиц одновременно и др. Однократно проводилась реконструктивная операция с целью восстановления дистального отдела голени пациенту в возрасте 16 лет получившему травму в результате падения с железнодорожного вагона, однократно – артропластика межберцового синдесмоза с величиной диастаза до 1.0 см.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов: до 9 дней – 51%, больше 9 дн., 42%, больше 20 дн., 7% - группа детей, с множественными переломами голени требующая длительного комплексного подхода. Максимальный срок госпитализации 155 суток, в течение которых пациенту трехкратно выполнялась открытая репозиция, 4х кратно кожная пластика и 3х кратно некрэктомия.

В ходе исследовательской работы удалось выявить, что частота встречаемости переломов дистальных отделов голени нуждающихся в экстренной госпитализации составляет 13% у детей в возрасте 10-12 лет (59%) в городской местности до 65%, 58% несчастных случаев явилось следствием уличной травмы, ведущим механизмом является падение с лестницы. Основное большинство обратилось в больницу самостоятельно (43%), в течение первых 7 часов с момента травмы. Наиболее распространенными травмами по характеру повреждения – это метафизарные переломы обеих костей голени – 18%, со смещением по ширине(37%), с углом открытым кзади(28,4%), величиной до 20 градусов(35,2%), смещение по ширине на 1/3 и 1/4 поперечника – 18%. Консервативных методов лечения для достижения репозиционного положения отломков достаточно в 47% случаев, частота возникновения вторичного смещения в следствие транспозиции мягких тканей 16%, 53% приходится на долью оперативных методов лечения, стабилизация отломков достигается путем фиксации с использованием чрез- и накостного остеосинтеза: спицами Киршнера – 18% и пластин – 16%, основная продолжительность госпитализации пациентов с данной патологией до 9 дней(51%).

Литература:

1.Дубобел В.Н., Дубобел Р.В. Оперативное лечение переломов костей голеностопного сустава с применением принципов «АО» (обзор) // Вестник: «Травматология и ортопедия» №3 (49) 2012 – С. 20

2.Скороглядов А. В. Возможности обезболивания и иммобилизации при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: учеб. пособие / М. : Сам Полиграфист, 2012. - 248 с. : ил. - Библиогр.: с. 238-244.

3.Котельников, Г. П. Травматология и ортопедия [Текст] : учеб. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 400 с.

4.Щербук Ю. А., Багненко С. Ф. Сочетанная механическая травма: учеб.-метод. пособие. Вып. 19 / Комитет по здравоохр. Правительства СПб., СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе. - СПб., 2007. - 45 с.